皮内注射+肌内注射

【临床病例】　患者,女,5岁,因发热,咽痛伴咳嗽咳痰入院就诊。查体:T 39.5℃,听诊两肺闻及散在痰鸣音,扁桃体肿大、充血,表面有脓点以及颌下淋巴结肿大,初诊为急性扁桃体炎。医嘱:0.9%生理盐水100ml+青霉素40万U静脉滴注,bid;5%的葡萄糖100ml+维生素C 1g静脉滴注,Qd;复方氨林巴比妥1ml,IM。

【分析导入】

1.用药前,需要评估患儿,询问家属其患儿有无过敏史,如没有,需做青霉素过敏试验,结果是阴性后才能注射青霉素。为以防万一,皮试前还应备好盐酸肾上腺素。

2.因患儿体温过高,呼吸增快,体液大量丧失,应鼓励患儿多饮水,并按医嘱先为其静脉滴入5%葡萄糖溶液和维生素C,待皮试结果阴性后,再静脉滴入青霉素溶液。

3.由于患儿体温过高,应给予药物降温。鼓励患儿多饮水,注意休息,并为患儿提供安静、空气流通及温湿度适宜的休养环境。

【用物准备】

1.皮内注射　注射单、洗手液、开瓶器、无菌棉签、复合碘、70%乙醇、弯盘、生理盐水、一次性注射器1ml 1具、5ml 2具、(4号半～5号针头一枚),80万U青霉素1支、0.9%生理盐水一瓶,另备0.1%盐酸肾上腺素1支、笔、标签纸,铺好无菌盘。

2.肌内注射　注射单、洗手液、无菌棉签、复合碘、弯盘、砂轮、无菌纱布、无菌持物钳、2ml或5ml一次性注射器1支,复方氨林巴比妥1支,铺好无菌盘。

【操作流程】

(续　表)

图5-1　平执式持注射器

图5-2　皮内注射方法

图5-3　皮内注射进针角度与深度

图5-4　执笔式持注射器

图5-5　肌内注射进针角度与深度

【相关病例讨论】

病例一

患者,男,45岁,4h前在建筑工地,左脚不慎被带有铁锈的钉子扎伤而滑倒,来院就诊。入院时神志清楚,精神紧张,生命体征均在正常范围。给予清创、抗感染等治疗。临时医嘱:破伤风抗毒素1500U皮试后肌内注射。

护理问题:

1.焦虑

2.有感染的危险

3.皮肤完整性受损

讨论与思考

1.该病人神志清楚,需详细询问患者用药史、有无药物过敏史、家族史。患者精神紧张,做好解释、安慰患者工作,使其配合。

2.皮试结果判断

阴性:局部皮丘无变化,全身无反应。

阳性:皮丘红肿,硬结直径大于1.5cm,红晕范围直径超过4cm,有时出现伪足或伴有痒感。全身过敏反应、血清病型与青霉素反应相同。

3.结果如为阳性,按脱敏注射法采取小剂量多次注射。见表5-1。

表5-1　破伤风抗毒素脱敏注射

每隔20min皮下或肌内注射一次,直至完成总注射剂量(1500IU)。每次注射后均需观察有无过敏反应。如有反应,根据情况可酌情延长间隔时间,减少剂量,增加次数。

病例二

患者张某,27岁,在10min前做了青霉素皮试,现突然感到胸闷、气促、呼吸困难伴濒死感,面色苍白出冷汗,血压80/50mm Hg,脉搏细速,神志清醒,局部皮肤出现瘙痒。

护理问题:

1.气体交换受损

2.活动无耐力

3.体液不足

讨论与思考

1.根据病人临床表现判断,病人出现了过敏性休克。

2.护理措施

(1)立即停药、平卧、保暖,同时报告医生。

(2)即可皮下注射0.5～1ml的0.1%盐酸肾上腺素,病儿酌减。如症状不缓解,每隔30min再行皮下注射或静脉注射,直至病人脱离危险期。

(3)改善缺氧症状:给予氧气吸入。

(4)根据医嘱给药:地塞米松5～10mg静脉推注等。

(5)密切观察病人生命体征、尿量及神志变化,并记录。病人未脱离危险期前不宜搬动。

3.过敏性休克的预防

(1)青霉素过敏试验前详细询问患者的用药史、药物过敏史等。

(2)凡首次用药、在用药过程中更换批号,及停药3d再用时,均需重新做过敏试验。

(3)试验结果阳性者,应禁用青霉素并标明,同时告知病人及家属。

(4)青霉素应现用现配。

(5)密切观察患者,首次注射后应观察30min方可离开。

4.做好心理护理,安慰患者,缓解过敏反应给患者带来的恐惧心理。

病例三

李某,女,34岁,妊娠20周,血压180/100mm Hg,尿蛋白(+++),伴有水肿、头痛、眼花、恶心、呕吐等先兆子痫的症状,经初步诊断为重度妊娠高血压,医嘱:25%硫酸镁20ml肌内注射,q6h。

护理问题:

1.潜在并发症:子痫

2.体液过多

3.知识缺乏

讨论与思考

1.尽量消除患者恐惧心理,做好解释安慰工作,缓解其焦虑情绪,积极配合治疗。

2.因为患者是重度妊娠高血压,需卧床休息,左侧卧位,适宜进行臀大肌注射。臀大肌注射定位法如下。

(1)十字法:从臀裂顶点向左或右划一水平线,然后从髂嵴最高点做一垂直线,将臀部分为四个象限,其外上象限避开内角,即为注射区(图5-6)。

(2)连线法:取髂前上棘与尾骨连线中、外1/3交界处为注射点(图5-7)。

图5-6　臀大肌十字定位法

图5-7　臀大肌连线定位法

3.在注射时为了减轻病人疼痛与不适,可嘱其侧卧位时,上腿伸直,下腿稍弯曲,使臀部肌肉放松;注射刺激性较强药物时,应选择较长针头且深部注射(进针要较深),减轻痛感;需要长期注射刺激性药物者,应交替更换注射部位,避免或减少硬结的发生。如出现局部硬结时,可采用热敷、理疗等方法给予处理。

病例四

患儿,女,1岁半,体温38.5℃,犬吠样咳嗽,吸气性喉鸣,并伴有三凹征,夜间入睡后,可出现吸气性呼吸困难,口唇发绀,体检可见咽部充血,间接喉镜检查可见咽部及声带充血、水肿,诊断:急性喉炎。由于患儿出现烦躁不安现象,医嘱:异丙嗪15mg,IM。

护理问题:

1.气体交换受损

2.潜在并发症:窒息

3.营养失调:低于机体需要量

4.睡眠形态紊乱

讨论与思考

1.评估小女孩的全身情况,尽量消除其恐惧心理,尽量稳定患儿。对妈妈做好解释安慰工作,缓解其焦虑情绪,积极配合治疗。

2.患儿1岁半,因臀大肌尚未发育完善,并且其解剖位置毗邻坐骨神经,为避免损伤坐骨神经,注射时应选择臀中肌、臀小肌进行注射。定位方法如下。

(1)构角法:用示指尖和中指尖分别放于髂前上棘和髂嵴下缘处,髂嵴、示指、中指之间构成的一个三角形区域为注射部位。

(2)三指法:髂前上棘外侧三横指处(以病人的手指宽度为准)。

3.为减轻疼痛,在注射时应做到“两快一慢”,即进针快、拔针快,推药速度亦慢(不合作的小儿推药速度宜快),还可通过交流或播放音乐等方式分散患儿注意力,使其尽可能身心放松。

4.在注射过程中,如患儿挣扎使针梗折断,应先稳定患儿情绪,使其保持原位不动,并固定局部组织,以防针头移位,同时尽快用血管钳夹住断端取出。

5.健康教育:嘱家长多带患儿进行户外活动,加强营养,提高患儿机体抵抗力。