全前脑畸形

（一）概述

1．定义　全前脑畸形（holoprosencephaly）又称前脑无裂畸形或无嗅脑畸形，是指在胚胎4～8周时，原始前脑分化发育过程发生障碍，使前脑大部分没有分开，出现终脑与间脑的高度形成不全，常伴有颜面中线部分的发育异常。其发病率约为1／250，但由于产前诊断率及宫内病死率较高，活产中的发生率仅为1／16　000。

2．病因　全前脑畸形的常见原因有染色体异常（13、15、18号染色体），宫内感染，妊娠早期出血，母体糖尿病，严重酒精中毒、可卡因中毒以及放射线接触等。

3．病理　全前脑是前脑分裂失败所致。脊索前中胚层诱导前脑发育成三个原始脑泡及大脑半球和间脑结构，同时还将分化成颜面的中线部分。因此脊索前中胚层的活性异常将导致脑及颜面中线部两个方面的发育异常。

4．分型　全前脑可分为3型，即无叶型、半叶型和叶型全前脑（图4-19）。

（1）无叶型全前脑（alobar holoprosencephaly）：单一的原始脑室，丘脑融合。无叶型全前脑又可根据残存脑组织的形态再分为薄饼状、杯状和球状三种类型。多数患儿合并有严重的颜面部畸形。这种严重畸胎患儿存活时间不长，出生后不久即夭折。

（2）半叶型全前脑（semilobar holoprosencephaly）：可有原始的大脑镰，但不能完全形成两侧半球。前部的脑室融合，后部的脑室分开，丘脑可融合或不融合，一般不合并面部畸形，或者即使有也较轻。例如两眼间距过近和唇裂。

图4-19　全前脑分型

（3）叶型全前脑（lobar holoprosencephaly）：脑裂大部分已形成。脑室也大致分化。但一般侧脑室前角未分化，透明隔缺如，两侧室前角融合呈方形。只发育一侧单一的大脑前动脉。合并面部畸形的较少，偶尔可合并有两眼间距过近。

（二）超声声像图表现

1．脑部异常

（1）无叶型全前脑：不能显示正常的双侧性侧脑室，代之为单一的原始脑腔，脑中线消失，丘脑融合，中线部的结构如第三脑室，透明隔腔，胼胝体均消失，脑组织薄，在部分无叶和半叶全前脑的胎儿还可显示一特殊结构——背囊（dorsal sac）。其形成机制为大脑半球在分裂异常的同时其旋转也发生异常，原本应包卷进入侧脑室的脉络丛组织未包卷入原始脑腔，这部分组织分泌脑脊液形成背囊（图4-20、4-21）。

（2）半叶型全前脑：介于无叶和叶型全前脑之间，也为单一脑室，但脑室后部分开，脑中线部分形成，丘脑可融合或不融合（图4-22）。

图4-20　全前脑成因

图4-21　无叶型全前脑
A、B：颅脑特征；C、D：三维和二维的颜面部改变，由上往下依次为喙鼻、单眼球和唇裂

图4-22　半叶型全前脑
A：颅脑表现；B：中央型唇裂；C：眼球距离过近；D：该病例还合并心脏异常

（3）叶型全前脑：脑中线基本形成，仅在正常透明隔腔的部位双侧侧脑室前角互相联通，侧脑室前角扩张成方形（图4-23）。

2．颜面部异常

几乎所有颜面部中线发育严重异常的患儿，均有全前脑畸形，但并不是所有全前脑畸形的患儿都有面部畸形。1975年Lemire对伴有全前脑的面部畸形作了如下分类。

（1）重度：位于中线上的单眼球、无眼球、小眼球、鼻缺如、单鼻或双鼻、唇裂和腭裂。

（2）中度：眼球距离过近，小眼球，前颌发育不全，扁平鼻伴单鼻孔，唇裂。

图4-23　叶型全前脑
A：前角相通，方形前角；B：颜面部正常

（3）轻度：眼球距离过近，小下颌，唇裂。

（4）无畸形的正常面容：容貌变形但无特殊异常。

在各型的全前脑畸形中，其头颅外形表现也有差别，一般都表现为小头畸形或三角头畸形，有的合并脑积水而形成大头畸形。

3．合并异常　在无叶型和半叶型的胎儿中，染色体异常占50%～60%，而13-三体是最常见的染色体异常，占染色体异常胎儿中的50%～75%。有学者在研究中发现，所有核型正常的胎儿超声检查中仅发现全前脑畸形，而52%（11／21）的合并其他异常的胎儿有染色体异常。

（三）鉴别诊断

1．无叶型全前脑需与水脑鉴别。两者的超声表现均为单一的巨大脑室，鉴别要点是水脑畸形常不能显示大脑皮层组织的回声，面部无异常改变。

2．叶型全前脑需与脑室内积水鉴别。严重脑积水内可见脑中线漂浮，丘脑因第三脑室扩张而分开，且无特殊的面部异常改变，前角有无融合及前角形态为其鉴别要点。

3．在超声上叶型全前脑与视隔神经发育不良无法鉴别。

（四）预后

无叶型全前脑是致死性的；半叶型全前脑即使能存活也存在着严重的脑发育异常，因此产前诊断为这两型的全前脑畸形建议终止妊娠。叶型全前脑病人可活至成人，但通常存在智力低下和神经系统的后遗症。大部分病人还同时合并中脑导水管的狭窄而引起脑积水，可行脑脊液分流术。

如不存在染色体异常，再次妊娠的复发率为6%左右。

（五）超声检测的优越性、难点及局限性

超声产前检查全前脑畸形的诊断率相当高，大部分的全前脑畸形能依靠超声检查确诊，尤其是无叶型和半叶型的全前脑。超声产前检查的难点：第1是早期诊断，由于孕早期的脑室是由一个原始脑室发育而成的，因此要分清是正常发育的单脑泡还是全前脑畸形。正常胎儿在第10周左右脑的各结构基本形成，故妊娠10孕周后才能做出诊断。第2是叶型全前脑，由于该型全前脑的病变较细微，产前超声检查难以发现，尤其是不存在侧脑室扩张的叶型全前脑。