（一）畸形中央尖
畸形中央尖（central cusp）是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角嵴上突起的圆锥形或半球形突起。常出现于下颌第二前磨牙，其次为下颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙和上颌第一前磨牙。可单发或多发，常见左、右同名牙对称性发生，也有7～8颗前磨牙均发生畸形中央尖现象。
1.病因 畸形中央尖为常染色体显性遗传，好发于中国、日本、菲律宾、马来西亚等东方人或蒙古人的前磨牙，发生率为1%～5%，女性高于男性。
2.临床特征
（1）中央尖高低不等，一般1～3mm，构造不一，大多为釉质组成，中央部为薄层牙本质，并有髓角突入（图2-20，图2-21）。
图2-20 畸形中央尖
图2-21 下颌多个前磨牙畸形中央尖
（2）中央尖基底部较宽，约2mm，游离端尖细，此尖磨损或折断后，可见底部环状痕迹，其痕迹中是突入到尖内的髓角或形成的继发性牙本质。
（3）通常无明显临床症状，常在口腔检查时偶然发现。有时在检查相应乳磨牙X线片时可见到该乳磨牙下方的继承恒牙
面有畸形中央尖；此时应引起注意，在继承恒牙萌出后应及时就诊并进行必要的预防性处理（图2-22）。
（4）当尖而高细的中央尖折断后可并发牙髓根尖周炎症。
值得注意的是，临床还可见到下颌乳磨牙尚未脱落，其继承恒磨牙尚未萌出即发生畸形中央尖折断并导致根尖周炎的病例，甚至局部出现反复肿胀且于颌面部出现皮瘘的病例（图2-23）。因此，对接近替换期的无龋损的或无牙体缺损的乳磨牙，若局部出现明显肿胀时，应考虑其下方的继承恒牙有无畸形中央尖的可能，如有可能，应立即拔除乳磨牙，暴露继承恒牙，开髓、根管引流，使炎症尽快消退，以免延误治疗。为此，有畸形中央尖的继承恒牙并不一定只有在萌出之后被咀嚼磨损或折断，未萌出的畸形中央尖也有折断的可能，其可能性是与即将脱落而松动的乳磨牙相接触有关。
图2-22 乳磨牙的继承恒牙畸形中央尖折断
图2-23 乳磨牙的继承恒牙畸形中央尖折断并发尖周炎和皮瘘（轩昆提供）
（5）牙根未发育完成之前，中央尖折断并发牙髓根尖周炎症后，牙根即可能停止发育。此时，X线片显示患牙牙根短、根管粗、根尖呈喇叭口状。
3.诊断要点
（1）前磨牙中央窝处有圆锥形突起，此突起折断后可见环状痕迹或露髓点。
（2）中央尖多见于下颌第二前磨牙，常对称性发生（图2-24，图2-25）。
（3）X线牙片是早期检查和诊断的必要手段。X线片可观察到突入中央尖的髓角，牙根发育程度、是否存在根尖周病及病变的程度与范围等。
（4）多数患者是在中央尖折断及并发牙髓根尖周炎症后而就诊。故在就诊患儿中，如果发现无龋坏或其他硬组织缺损的前磨牙有根尖周炎症时，或出现脓肿时，或出现瘘管反复溢脓时，应考虑到中央尖的可能。
图2-24 下前磨牙和磨牙均有磨损的畸形中央尖
4.治疗原则
（1）小而圆钝的中央尖可不做处理，让其自行磨损。
（2）无髓角突入的中央尖，可多次少量调磨，每次调磨高度不超过0.5mm，3～4周调磨1次，调磨后涂敷氟制剂以防牙本质敏感。
图2-25 下前磨牙畸形中央尖折断并发根尖周炎
（3）有髓角伸入的中央尖，可在局部麻醉下磨除中央尖，制备洞型，深度1.5～2.0mm，仔细检查髓角是否暴露，依据情况，分别采用间接盖髓术、直接盖髓术或活髓切断术。
（4）活髓切断术适宜于中央尖折断出现早期牙髓炎的患牙，保留生活根髓，使牙根继续发育。
（5）对牙髓坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙可行根尖诱导成形术，促使牙根尖继续发育或根端闭合。对牙根已发育完成的患牙，则采用根管治疗术。
（6）牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙可给予拔除。
（二）畸形舌窝和畸形舌尖
畸形舌窝和畸形舌尖为切牙的牙发育畸形，是牙发育期成釉器出现皱褶向内陷入牙乳头所致。当向内陷入牙乳头而形成窝状畸形时则称畸形舌窝（invaginated lingual fossa），又称牙内陷（dens invaginatus）。当成釉器向内陷入的同时，舌隆突呈圆锥形突起，则形成畸形舌尖，故畸形舌尖与畸形舌窝常伴随出现。而在畸形舌窝中，又根据其深浅与形态，分为畸形舌沟、畸形舌尖和牙中牙（dens in dente）（图 2-26）。
1.病因 与遗传因素有关。
2.临床特征
（1）畸形舌窝和畸形舌尖：可发生于恒牙也可发生于乳牙。恒牙多见上颌侧切牙，其次是上颌中切牙，偶见尖牙。乳牙多见上颌乳中切牙，其次是上颌乳侧切牙。牙中牙只发生于恒牙，多见于上颌恒侧切牙（图 2-27～图2-29）。
（2）畸形舌窝：呈囊状，是较轻的一种，窝的底层为薄的牙本质与髓室相隔，窝的开口通向口腔，易堆积食物和菌斑，好发龋病，患龋后进展较快，并易引起牙髓根尖周炎症（图2-30）。
图 2-26 畸形舌尖和畸形舌窝
图2-27 恒中切牙畸形舌尖
图2-28 上颌恒侧切牙畸形舌尖
图2-29 上颌乳中切牙畸形舌尖
（3）畸形舌尖：长短、形态不一，当舌尖过长，而且舌尖内有髓角突入时，一旦折断，则易致牙髓感染，并发牙髓尖周炎症；呈圆锥形突起的畸形舌尖，常因咀嚼而出现咬合创伤（图2-31）。
图2-30 上颌侧切牙畸形舌窝
图2-31 上颌恒中切牙畸形舌尖致咬合创伤
（4）畸形舌沟：是釉质内陷越过舌隆突的纵形裂沟，并可延续至根中部或根尖部，重者可将牙根分裂为二，是龋病的好发部位；同时由于舌沟的裂缝与牙周组织相邻，易引起牙周组织炎症，形成牙周袋，导致牙周或根尖周炎症，甚至逆行为牙髓炎症或牙髓坏死。
（5）牙中牙：是舌侧窝内陷较深的一种，也是牙在发育期成釉器内陷入牙乳头后引起的。内陷深入的部位有牙釉质和牙本质，X线片显示其深入的凹陷部分好似包含在牙中的一个小牙，故称牙中牙（图 2-32病例A、B、C）。
图2-32 病例A、B 恒侧切牙牙中牙并发根尖周炎；病例C 外伤脱位冠折的牙中牙
依据内陷深度及根尖周相通情况将牙内陷分为3型：Ⅰ型，指内陷终止于牙冠以内且不与髓腔相通；Ⅱ型，指内陷超过釉牙骨质界但未达到根尖周组织，也不与髓腔相通；Ⅲ型，指内陷超过釉牙骨质界，在根尖形成“第二根尖孔”的表现，且与牙髓、牙周组织相通。它是目前广泛采用的牙内陷分类法，即Oehlers分类法。
牙中牙则是牙内陷中较严重的一种，最多见于上颌侧切牙，其次是上颌中切牙，具有一定对称性。在引起牙髓病之前一般无临床症状。Ⅲ型牙内陷的牙中牙最易引起牙髓感染并发牙髓根尖周炎症。
3.诊断要点
（1）依据畸形舌窝和畸形舌尖的上述临床特征。
（2）依据X线片显示特征易于诊断。其中，牙中牙的“牙冠中央内陷的空腔”好似牙中还包含着一个小牙为其X线片的特征。
（3）临床上如果遇到恒上颌侧切牙或乳上颌中切牙出现查不到原因的牙髓根尖周炎时，应考虑畸形舌窝或畸形舌尖类疾病。
4.治疗原则
（1）畸形舌尖若呈圆钝不妨碍咬合可不处理。
（2）畸形舌尖较高妨碍咬合，可采用分次磨除法，每周调磨1次，共调磨3～4次，调磨后涂氟制剂，以防牙本质敏感。
（3）局部麻醉下磨除舌尖，制备1～2mm深的洞形，查看是否露髓而行间接盖髓术或直接盖髓术。
（4）畸形舌尖折断并出现早期牙髓炎者可行活髓切断术。
（5）年轻恒牙的畸形舌尖、畸形舌窝已并发牙髓根尖周炎者可行根尖诱导成形术。
（6）畸形舌窝的患牙，早期应行窝沟封闭或预防性充填，以预防龋病的发生。
（7）畸形舌沟牙周和根尖周炎症者，可进行牙周翻瓣手术并充填其畸形沟；当炎症反复发作而治疗无效时可考虑拔除。
（8）牙中牙治疗较为困难，除需治疗导致牙髓、尖周组织感染的“小牙”外，还需对包绕它的根管进行治疗，此类治疗若不是在根管显微镜的操作下是难以完成的。有的患牙，在非手术治疗效果不佳时，也可考虑意向再植，即在麻醉下将患牙拔下，立即在口外进行全方位的根管治疗封闭根尖，并原位再植，定期观察。
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