人工移植血管内瘘的合并症及其护理干预

移植血管内瘘的合并症有血管通路的狭窄、血栓、感染、出血、动脉瘤或假性动脉瘤及充血性心力衰竭、窃血综合征与静脉回流受阻。

（一）狭窄

移植血管内瘘发生狭窄血液流通不畅，不仅影响治疗的充分性，还易发生阻塞。

1．狭窄好发部位　①移植血管与静脉吻合处或相邻部位，多与血管内皮增生有关；②随着人工血管使用时间的延长，在定点穿刺的部位也会发生狭窄或附壁血栓。

2．护理干预　①避免穿刺吻合口及相近部位，切忌定点穿刺；②治疗完成拔针后切忌压迫止血用力过度，多次的强力压迫使血管变形；③预防移植血管内瘘的感染。

（二）血栓

移植血管内瘘血栓形成，表现为治疗中血液流量的不足与静脉压力的升高，影响透析治疗。

1．血栓发生原因　①选择的血管条件差；②手术本身问题，手术后血管内壁不光滑；③术后感染；④敷料包扎过紧，内瘘受压；⑤使用促红细胞生成素等生血药物使血红蛋白增高过快；⑥血液呈高凝状态抗凝血药物使用不足；⑦血压低，血流速度缓慢；⑧患者脱水过多、低血容量；⑨穿刺损伤血管壁等多种原因。

2．护理干预　①在手术前应选择较好的血管并且手术操作要细致；②术后包扎不可过紧；③平日体重增长不可过多，以免治疗中的大量除水发生低血容量的情况，及时纠正脱水过量所致的低血容量；④避免过早使用内瘘，避免定点穿刺，更换穿刺部位；⑤纠正贫血不宜过快使血红蛋白浓度过快提高等；⑥常规给予扩张血管药物和抗凝血药物。

最初的血栓形成使血小板更易于聚集，使本来已经狭窄的管腔变得更加狭窄，致使血液淤滞甚至阻塞，一般的溶栓治疗在48h之内进行，如仍不能奏效需要手术取栓重新建立血液通路。

血栓的形成还会使感染易发，一旦发生感染不仅需要抗菌治疗防止败血症的发生，严重感染还要外科共同处理。所以狭窄、血栓、感染互相关联，在血管发生狭窄时就应积极处理，是防止血栓形成的关键。

（三）感染

1．感染原因　①多为穿刺部位消毒不严格、透析后压迫止血不严格无菌操作；②其他病灶或周围皮肤感染；③全身抵抗力低下；④患者个人卫生习惯不良及透析后淋浴方法不当；⑤血管发生狭窄或血栓形成等。

2．护理干预　①在严格无菌操作下穿刺；②控制瘘管周围皮肤感染及其他病灶感染，保持皮肤完整性；③合理使用抗生素；④培养患者良好的卫生习惯；⑤加强营养的摄取，提高自身的免疫力。

（四）出血

由于人工血管的血流速较快、压力较高，血管的愈合不如自身血管，因此比普通自身动静脉内瘘更容易出血，常发生在治疗后24h内。

1．常见出血原因　①穿刺失误或拔针后止血方法不当；②肝素用量过多。

2．护理干预　①是采取正确止血方法，对穿刺点进行适度压迫止血，要注意避免压瘘的力度过大造成内瘘闭塞；②位置要准确，要警惕皮肤表面无出血但皮下血管穿刺点在漏血形成皮下血肿的危险；③避免过早使用人工血管内瘘，血管周围水肿，穿刺后针孔不宜愈合；④穿刺技术要提高，对每次治疗后的出血情况进行记录和总结；⑤根据出血情况与医师沟通，调整抗凝血药物用量；⑥在特殊情况下的出血，以常规手段不能止血时，需要手术方法进行处理。

（五）动脉瘤或假性动脉瘤

人工血管内血流量大、压力较高，在薄弱环节有血液或血浆渗出并积聚形成动脉瘤（图7－24）或假性动脉瘤。

图7－24　人工血管与自体血管吻合部位的动脉瘤

1．发生原因　①连接人工血管的自体血管本身有薄弱环节通透性增加、人工血管内压过高、静脉狭窄等；②反复在同一部位或小范围内穿刺；③穿刺损伤后反复形成血肿；④与手术方法有关如人工血管在移植前用肝素盐水灌洗压力过大。

2．护理干预　①预防上采用绳梯式穿刺法，不做定点穿刺，穿刺点之间相距1cm以上；②提高穿刺的准确率，止血压迫时位置准确，防止皮下血肿的发生；③移植血管内瘘手术制作时，人工血管灌注切忌过快和施压。

3．手术干预　动脉瘤直径＞12mm迅速扩张，表面皮肤生存受到威胁时，手术治疗。

（六）其他

由于人工血管比患者自身血管粗与末梢动静脉不易吻合，因此与患者动静脉吻合位置稍高，有发生末梢血供不足的可能性。老年动脉粥样硬化、糖尿病、周围血管病变的肾病患者，更易于发生。表现为指端冰冷、苍白、麻木、疼痛，甚至发生溃疡并且不易愈合。临床上称之为窃血综合征。也有患者出现肿胀手综合征，静脉回流不畅造成水肿所致。也有患者移植血管内瘘血流量过大还会增加心脏的负担，发生充血性心力衰竭。这些合并症的护理干预与患者自体动静脉内瘘相同，不再累述。