造血干细胞移植是指将正常供体或自体的造血干细胞经血管输给经过全身照射、化疗和免疫抑制预处理后的病人,使其重建造血和免疫功能。造血干细胞移植的目的:利用造血干细胞移植治疗白血病、恶性肿瘤、遗传性疾病及再生障碍性贫血等。
按造血干细胞来源分为:骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血干细胞移植。按造血干细胞的供者分为:同基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、自体造血干细胞移植。本次实训内容以异基因骨髓移植为例介绍。
造血干细胞移植的适应证:①恶性血液病,如各种白血病、淋巴瘤;②急性放射病;③造血干细胞疾病,如重型再生障碍性贫血、阵发性血红蛋白尿;④免疫缺陷病;⑤对化疗敏感的实体瘤。禁忌证:①65岁以上的病人;②有严重的心、肝、肾等重要脏器功能损害;③有严重的精神障碍者。
【实训目标】
1.知识目标 掌握造血干细胞移植的护理配合要点及注意事项。
2.能力目标 能详述造血干细胞移植的实施过程,对行造血干细胞移植的病人进行正确的护理。
3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧、高度的责任感,尊重、关爱病人。
【实训准备】
1.护士准备 洗手、戴口罩。评估病人病情及病室环境等。
2.病人准备
(1)心理护理:①说明移植术的利弊,以取得病人的配合;②帮助病人及家属了解移植的方法和作用,减轻病人恐惧心理;③给病人详细讲述造血干细胞移植的必要性和可行性、要求及程序、可能出现的并发症及预防措施,鼓励病人战胜疾病的信心,积极配合。
(2)病人入室前做各种检查及消毒隔离:①检查病人各系统及重要脏器功能无异常,方可入室;②入室前3d遵医嘱服用肠道抗生素。食用无菌饮食;③做好口、鼻咽、会阴的消毒;④病人体表清洁处理:剪短指甲。剔除毛发。入室前用1∶2 000氯己定药浴20min。穿戴无菌衣帽入室。
(3)病人入室后消毒隔离:①五官护理,先做眼、耳、鼻护理,2/d,再做口腔护理,每日进餐前后漱口;②皮肤护理,每日用1∶2 000氯己定液全身擦澡及坐浴2次。加强肛周及会阴护理;③严格执行无菌操作,做好静脉导管护理;④提供无菌饮食,须用微波炉或高压蒸汽消毒。
(4)预处理护理:预处理指移植前给病人做大剂量化疗及放疗,以杀灭肿瘤细胞,抑制免疫,有利于造血干细胞植入。①执行放疗、化疗护理常规,加强心理护理。②严格执行消毒隔离。包括放疗室、平车及运送过程中的保护措施。③严密观察病情变化,注意药物不良反应。及时记录。④鼓励病人多饮水,输液量要充分,保证足够入量以稀释尿中药物和尿酸浓度,勤排尿,防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。注意记录24h出入量。
(5)移植前1d行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。
3.供者准备 供者选择对异基因造血干细胞移植至关重要。①供、受者抽血做组织配型,混合淋巴细胞培养、遗传及基因检查等。首先选择HLA配型相合的同胞,次选HLA配型相合无血缘的供体。对于有多个HLA相合的供者,则选择年轻、男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。②移植前2~3周要对供者进行循环采血,保证骨髓移植时给供者提供足够的新鲜血液,以免发生失血性休克,另外还可刺激骨髓造血干细胞生长。
4.用物准备 常规消毒盘、骨穿包、利多卡因、血细胞分离机、无菌层流室等。
5.环境准备 做好无菌层流室的准备。室内及其中一切用物均要严格消毒、灭菌处理。室内不同空间采样做空气细菌学监测,合格后方可允许病人入住。
【实训方式】
电教或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表5-5。
表5-5 造血干细胞移植术异基因骨髓移植术的护理操作内容和要点
(续 表)
【注意事项】
1.骨髓干细胞回输前应将装有骨髓血的采集瓶倒置30min,使骨髓中的脂肪悬于上方,每袋骨髓液输至最后5ml时弃去,以防骨髓中的脂肪颗粒引起肺栓塞。
2.加强大静脉插管的护理。要维持大静脉输液通畅,保证液体营养成分及药物准确及时输入。告诉病人切忌用手触摸伤口表面,以防感染和空气栓塞。
3.维持水电解质、酸碱平衡;保证热量、各种维生素、微量元素、复方氨基酸等营养的供给。一切药物、液体均要经大静脉输入,输液时要注意调节滴速、合理安排各组液体。输乳化脂肪时滴速控制在40~50滴/min,禁止和其他药物混输,滴入500ml,不得少于3h。
4.严密观察病情 ①注意有无发热、出血或移植物抗宿主病的症状;②观察尿量、尿色、尿酸碱度及排便次数、量、颜色、性状,必要时协助送检;③加强营养护理,保持排便通畅,必要时行肠外高营养;④做好成分输血的护理;⑤详细记录出入量及各种护理记录;⑥协助病人及家属之间的沟通和联系。
5.感染的预防与护理 ①病人入室前用消毒液擦洗室内墙壁、地面及物体表面;②备好用物,室内用甲醛熏蒸消毒,空气培养合格后启动层流通风装置,接受移植病人;③严格执行清洁、消毒、隔离制度。保持无菌环境,每日用消毒液擦拭室内所有物品,定期做空气培养;④严格执行工作人员入室制度,控制入室人数;⑤凡带入无菌室的所有物品均需消毒灭菌处理,并经无菌传递方式入室。被服类须经高压灭菌,每日更换;⑥要严格执行医护人员的自身净化制度:加强个人卫生,勤洗澡、更衣、勤剪指甲;⑦严格保持病人无菌,加强基础护理。
6.用药护理。甲氨蝶呤和环孢素是预防GVHD的主要药物。但甲氨蝶呤可致口腔及胃肠道溃疡,而环孢素有肝、肾毒性,部分病人会出现高血压、多毛、胃肠道反应等毒性和不良反应,因此要定期检查肝、肾功能,监测血压、尿量,并向病人说明可能出现的不良反应和毒性,以便早发现和更好地配合治疗。大剂量的糖皮质激素容易诱发消化道出血和感染,应注意观察粪便颜色和体温等;紫外线照射后的血液制品才允许输注,以免带入免疫活细胞。尽量输注去除白细胞的成分血。
7.心理护理。应体贴、关心鼓励病人,给其战胜疾病的信心,并向其讲解造血干细胞移植术的先进性、可靠性,请移植成功的病人向准备移植的病人介绍移植的感受和配型护理的体会,使其坚定移植成功的信心;了解其对治疗、护理的要求,及时有效地处理不良反应,使病人在隔离环境中有安全感和舒适感。
【情景模拟】
(一)示范病例
男性,46岁,教师,因10d来发热伴出血倾向来诊。于10d前无明显诱因发热,体温38.2℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,咳少许白色黏痰,牙龈出血。既往体健,无结核病史,无药物过敏史。无烟酒嗜好,家族中无类似病史。查体:体温38.2℃,脉搏98/min,呼吸20/min,血压120/80mm Hg。急性病容,前胸和下肢皮肤散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽充血(+)扁桃体(-),胸骨轻压痛,心(-),肺叩诊清音,右下肺闻及少许湿啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。实验室检查:血红蛋的90g/L,网织红细胞0.4%,白细胞3.9×10 9/L,原幼细胞占55%,血小板30×109/L;尿常规(-);粪便常规(-)。临床诊断为“急性白血病”。
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:李先生,您好!鉴于您的病情,为了改善您的症状,我们现在准备给您进行一项先进性的治疗,叫“造血干细胞移植术”,希望您能配合,现在您是否要方便一下?
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、无菌层流室内及其中一切用物均要严格消毒、灭菌处理。室内不同空间采样做空气细菌学监测合格;②向病人耐心细致地做好解释工作,说明造血干细胞移植术的疗效及先进性,介绍操作方法,交代注意事项;③对病人及供者准备充分;④严格遵守无菌的原则;⑤关爱病人,营造和谐的氛围。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:李先生,正在给您输注造血干细胞,希望您能积极配合。如果感到有什么不适,请马上告诉我。
(2)完成程序与要求:①认真、仔细地进行核对;②协助病人采取正确体位;③协助医生进行抽取骨髓液手术:全身麻醉,消毒皮肤,铺无菌洞巾并固定,打开穿刺包,连接穿刺针并抽取骨髓液;④将骨髓液置入含有肝素的保养液中;⑤协助医生进行造血干细胞移植术:中心静脉插管静脉滴注,遵医嘱给予鱼精蛋白;⑥认真细致地观察病人的反应,并做好操作中的解释和指导。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:您配合得很好,谢谢!注意休息,有什么不适请按铃通知我们。
(2)完成程序与要求:①防止病人损伤、提供无菌饮食、加强大静脉插管的护理;②严密观察病情:有无并发症、病人的血象和骨髓象、造血干细胞移植成活的证据;③感染的预防和护理;④用药护理和心理护理。
【考评标准】
见表5-6。
表5-6 造血干细胞移植术(异基因骨髓移植)的护理操作评分
(续 表)
思考题
1.造血干细胞移植术的适应证和禁忌证有哪些?
2.造血干细胞移植病人的血红蛋白降低时应注意什么?
(顾国晓)
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