肿瘤复发患者的处理

1．随诊 目前肺癌治疗的一个不能令人满意的现状，就在于多数患者在治疗后会出现局部区域淋巴结或远处器官的复发转移，并常是多部位复发。一旦有复发转移，很少能达到根治。本质上来讲，通常是根据转移的性质决定姑息治疗和尽可能减少并发症。

由于大多数肺癌患者会有复发，随诊是一般医师和负责治疗的专家的共同责任。随诊应根据治疗、急性短期复发可能的部位或会引起的并发症等决定。同样，随访的次数应根据临床情况决定，通常在治疗后2年内每年4次。

2．随诊的目的 早期发现潜在的可治愈的病变，例如小的局部残留细胞复发，早期“第二原发”肺癌。鉴别真正的转移和由于姑息治疗及巩固治疗引起的不同病变。例如不同原因引起的骨或神经痛，放射性纤维化或肿瘤复发导致的肺萎缩。

3．复发患者的处理 对很多将最后复发的肺癌患者来讲，有效地解除癌症引起的症状具有重要意义。如果能谨慎选择患者并完全切除边缘病灶，局部复发相对少见。然而，复发可以发生于支气管残留、胸膜、引流途径或手术瘢痕。纵隔复发较严重而且标志很可能已有远处转移。

（1）远处有症状的转移主要是脑、骨骼、肝和肺。不同的组织学亚型转移的频度和分布差别不大。人们注意到有些研究中不同组织类型转移的器官有一定差异，如在小细胞肺癌和腺肺癌脑转移较多。对于全面检查后未发现其他的“孤立性”转移的患者的处理存在一些争论，这种情况下试图进行根治性治疗的成功率很小。尸体检查资料表明，这样的患者肿瘤可能播散到很多组织，但多数在患者生存时处于静止状态未被发现，而这些转移病灶可导致患者全身衰竭。

（2）有时外科方法（如病理性骨折的整复和内脏梗阻的解除）在肺癌姑息治疗中可以取得良好的效果，但是最常用的姑息治疗是放射治疗。患者通常对简单短疗程、1～10次的照射反应良好，并发症不多。一般常见的症状有咯血、疼痛、咳嗽，由于气道梗阻引起的气短和呼吸衰竭及脑、骨等内脏、软组织转移。临床随机研究说明短程照射（1～3次，相对较大的分割照射，每次3～10Gy）的疗效。虽然这些方法通常不能根除肿瘤，在大多数情况下可以减轻症状（不同临床综合征的缓解率为30%～70%），能延长复发患者的生存时间。短期治疗方案对患者有很多方便，而且几乎所有的随机试验都证明疗效至少和常规治疗相近。

（3）肺癌严重的或需要紧急处理的并发症包括上腔静脉梗阻和脊髓压迫，如果不及时放射治疗会严重威胁患者的生命。

（4）全身化学治疗可以取得有效的姑息性效果，特别是对那些有全身症状和内脏转移的患者。最新辅助药物解决了化学治疗的不良反应如恶心、呕吐和感染。对癌转移患者的处理一般是应用新药，对局限性病灶合并化学治疗。

4．康复 治疗后康复的目的是防止并发症、改善呼吸功能、减少身体与心理疼痛和帮助患者再适应社会。

（1）对接受手术治疗的患者术后控制疼痛有利于保持胸腔活动和肺的扩张。除了应用麻醉镇痛以外，还应包括肌肉放松和心理治疗等技术。其他增进肺功能的技术有：①早期下床活动；②深呼吸运动，最好是直立体位；③主动增加咳痰等。有时需要支气管镜引流以防止黏膜分泌物潴留和发生阻塞性肺炎。重要的长期术后并发症必须控制，如支气管胸膜瘘或脓胸者需要长期引流。

（2）对小剂量姑息放射治疗的患者，康复可能不是主要的问题。但对于大剂量胸部照射的患者为了保持照射器官的功能，放射治疗后处理是必需的。皮肤反应一般无大问题，但在放射治疗期间和治疗后几周，必须对伴有临床症状的放射性食管炎进行处理，特别是合并化学治疗的患者。照射部位正常的或有病变的肺组织在照射期间和照射后可能有炎性反应，并缓慢进展为纤维化改变，结果会造成一些功能的丧失。锻炼、活动、及时治疗感染和提供建议可以帮助患者适应这些改变。有的患者可以在照射区域以外的由于放射诱导的体液因子的过敏反应产生有临床症状的肺炎，需要激素和其他治疗。

（3）长期化学治疗可以导致患者一般情况下降，并加重放射和手术引起的不良反应。但是，通过仔细监测血象和器官功能，并给予支持治疗（如新的止吐药、造血因子等），目前已很少发生严重问题。一般用药时应注意重要器官（肝、肾、心、肺等）的敏感性，并相应调整剂量。新近的趋向是注意寻找提高患者的生活质量，充分衡量治疗带来的效果和负担，以及可能致命的并发症之间的平衡。