晚期恶性肿瘤或复发患者的姑息治疗

随着肿瘤患者的增加，导致晚期恶性肿瘤患者人数不断增加。由于该类患者已无治愈的可能，因此，对其主要采取是姑息性治疗。在采取姑息性治疗时，如何对这些晚期患者进行合理的治疗，提高生活质量，是临床肿瘤治疗学的迫切需求。

（一）姑息治疗

早在公元4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起临终关怀医院（Hospice）运动，姑息治疗就已开始在整个社会引起关注。1967年现代的临终关怀医院（ST.Christopher Hospice）在伦敦建成。1982年世界卫生组织（WHO）提出，少数止痛药能解除多数人的疼痛。1986年WHO制定的癌症三阶梯止痛原则在全球广泛推广。1987年英国学者对姑息治疗定义为是一门研究和管理一类特殊患者的学科。1993年由英国、加拿大学者编写了Oxford大学教科书《姑息医学》，从此姑息治疗成为一门独立的医学门科在医学领域发展，此书于1998年再版。WHO给姑息治疗下的定义是：姑息治疗是对那些对系统的治愈性治疗无反应的患者，给予积极的症状治疗和生活护理。更为重要的是控制疼痛及其他症状，给予心理、社会及精神上的支持。其目的旨在减轻患者病痛，使患者和家属得到更好的生活质量。WHO对姑息治疗理念的进一步解释包括：①姑息治疗正视生命的理念，尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死亡；②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状，并结合心理和精神方面的治疗，给予全面的支持和治疗，尽可能帮助患者享受有活力的生活；③注意对家属的帮助和支持，使其能够面对患者生存期间和死亡后的诸多问题。WHO近年来公布的《姑息治疗指南》，该指南以世界70多位顶级癌症专家的建议为基础，提出了对晚期癌症患者进行治疗和护理的成本低、效果好的公共卫生模式。WHO提出：每个人都有接受治疗和满怀尊严地去世的权利，减缓肉体、情感、精神和社会痛苦是一项人权。世界各地，特别是发展中国家的晚期癌症患者急需“姑息治疗”。晚期恶性肿瘤患者终末期处理应包括如下内容。①抗肿瘤治疗：由于晚期癌症患者几乎没有治愈的可能，所采取的多为姑息治疗，其目的是尽可能延长患者的生命。②提高患者肿瘤终末期的生活质量的治疗：包括对疼痛的治疗、营养治疗、生物治疗、心理治疗等。在这些治疗中最主要的是抗疼痛治疗，最大限度地减轻患者疼痛。给予患者更多的关心和体贴，提供给患者和家属一种相对平静的环境，使患者能在无明显痛苦的前提下生活。

目前在临床中，决定肿瘤患者的姑息治疗方案时，关注生活质量已经成为临床选择治疗措施必须考虑的重要因素，是治疗肿瘤的主要目的之一，已有很多学者将肿瘤患者的生活质量作为主要研究目的，把肿瘤患者的生活质量作为评价疗效的重要指标之一。2006年美国临床肿瘤协会（ASCO）和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）就改善癌症医疗质量达成10项共识，强调应建立一个高质量的医疗服务的评价标准。共识意见包括：患者获得信息的权利，隐私保密和人格尊严，获得病案的权利，预防服务，杜绝医疗服务上的歧视，对治疗措施和决策的知情权，多学科的癌症医疗服务，创新的癌症医疗服务，生存者医疗计划，疼痛管理支持和姑息治疗。旨在规范晚期恶性肿瘤终末期的处理，改善医疗服务质量，提高这些终末期患者的生活质量。

（二）姑息治疗在肿瘤诊治中的作用和地位

姑息治疗伴随对肿瘤诊断和治疗的发展而发挥主要作用。在明确肿瘤诊断以后，即开始对各种症状予以科学的评估，对手术、放疗、化疗等不良反应采取预防措施。对诊断时已为中晚期且无治愈可能的患者，采用姑息性手术、放疗、化疗、多途径的介入治疗、中西医结合以及心理支持等来缓解肿瘤造成的各种症状及疼痛，最大限度地延长无症状生存期，提高其生活质量。

应强调正确认识姑息治疗。目前对姑息治疗理解存在的三大误区：即一提到姑息治疗就意味对晚期肿瘤患者进行“等死”治疗；姑息治疗不是积极治疗； 姑息治疗的患者都是临终患者，没有希望了。

事实并非如此，以往认为姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施，而实际上姑息治疗是一种支持性治疗，内容涉及极其广泛，对晚期癌症患者姑息进行治疗的主要目的是解除疼痛以及其他症状，并提高生存质量，但姑息治疗的许多方面也可与抗癌治疗或其他治疗用于癌症发生、发展的全过程。尽管姑息治疗可能达不到对癌症的根治治疗，但对于患者出现的症状，特别像疼痛之类患者难以忍受的疾苦，不仅要积极治疗，而且要得到改善。

（三）姑息治疗原则

由于抗肿瘤姑息治疗目的是尽可能延长患者的生命，因此应加强对患者的心理辅导。心理辅导应尽早运用于疾病早期，与其他治疗同步综合进行。引导患者把生与死看作人生的自然过程，既不促进也不需延后。临床上采取抑制或缓解疼痛，与患者及其家属达成共识。加入心理和心灵方面的治疗与照顾，使患者尽可能主动生活。提高患者生活质量，对疾病的过程起到正面的影响。在到达临终的整个过程中对患者的家属提供支持，使他们能妥善照顾患者，正确处理后事。

姑息治疗应该包括临终关怀治疗及终末期治疗，治疗的重点在于缓解患者的身心痛苦。姑息治疗的内容包括：各种躯体和心理症状的评估、治疗以及治疗后的再评估及治疗调整，肿瘤的姑息治疗手段的实施，减少或防止各种晚期并发症的姑息手术，减轻疼痛及脊髓压迫的姑息放疗，各种介入性姑息措施的实施，心理和非癌性躯体疾病的预防和治疗，姑息治疗过程中的医患交流，姑息治疗过程中的伦理研究，生活质量评估与研究，终末期患者的支持治疗和护理，患者家属的支持与辅导，居丧的支持等。

（四）原发晚期肿瘤的姑息治疗

主要包括姑息性手术治疗、放射治疗、化学治疗、中医中药及免疫生物治疗。近年来随着肿瘤分子靶向治疗的兴起，肿瘤治疗理念也随之发生了变化。通过分子靶向药物可以有效调控肿瘤细胞各种异常的信号传导通路，抑制肿瘤组织的血管新生、肿瘤细胞的增殖和侵袭转移，加速肿瘤细胞的死亡，控制病情发展，使得人体与肿瘤“和平共处”成为可能。姑息性治疗由此成为一种积极的治疗态度和一种可供选择的治疗策略。现代的姑息性治疗，是对已不能根治患者的一种积极而全面的治疗，使肿瘤患者在不影响生活质量甚至不影响正常工作的情况下“带瘤生存”，显著延长患者的生存时间。

（五）晚期复发肿瘤的姑息治疗

当疾病进展且不能再接受常规的放疗、化疗及手术治疗时，通过对患者全面症状评估，如癌痛的程度和性质、是否伴有焦虑和抑郁情绪及其他症状，制定姑息治疗方案。此时的姑息治疗方案应采取有效地以缓解症状为目的的治疗手段，达到尽管疾病进入晚期阶段，但患者仍然能在无明显痛苦条件下，享受生活和工作乐趣。有条件时可安排善终及善别服务。在现有条件下，肿瘤患者治愈率不可能很快提高，肿瘤患者姑息治疗将是肿瘤防治领域里的一个重要课题，与其说是治疗内容的变化不如说是应在治疗理念上改变。