胶质瘤预后和疗效判断

尽管治疗方法在不断改进，脑胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤，预后仍然较差。影响预后的因素很多，包括年龄、临床表现、手术、辅助治疗、部位、Karnofsky评分、WHO分级、放射治疗剂量、细胞增殖等，其中肿瘤的组织学类型和WHO分级是重要的预后影响因素。但胶质瘤的病理分级有一定的缺陷：①肿瘤内部不同部位细胞增殖、分化并不相同，病理是以分级最高处作为整个肿瘤的分级，如果取材时没有取到该处，则会导致级别低估；②不同病理学医师对同一病理切片的分级存在偏倚。PWI可避免这些缺点。WHO分级与肿瘤血管增生程度密切相关，而后者亦与PWI参数密切相关，因此PWI半量化的参数为客观、准确判断胶质瘤的预后提供了可能。

在一组34例胶质瘤的研究中发现，术后1年复发者具有更高的rCBV（6.03±3.09），而无复发者rCBV较低（2.31±1.36）。对于星形细胞瘤，将rCBV阈值设定为4.2，其对肿瘤复发/进展判断的敏感性为77.8%，特异性为94.4%；将rCBV阈值设定为3.8时，其对1年存活判断的敏感性为93.7%，特异性为72.7%。Hirai等在高级别胶质瘤，将rCBV阈值设定为2.3，判断患者2年存活的敏感性为95%，特异性为68%，阳性预期值为66%，阴性预期值为90%。在一个包括122例胶质瘤的更大样本的研究发现，不管肿瘤分级如何，肿瘤术后痊愈、稳定、进展和死亡者，rCBV分别为1.41、2.36、4.84和3.82；rCBV低于1.75时，肿瘤进展的中位时间约为10年，而rCBV大于1.75时，肿瘤进展的中位时间为265d（图3-3-4，图3-3-5）。因此，对rCBV较高者，其术后复发、进展更快，应扩大手术范围，并在术后予以放疗和化疗等辅助治疗，而不论肿瘤病理分级如何。

图3-3-3 少突胶质瘤

注：左额叶肿瘤在增强T1WI（A）上轻中度不均匀性强化，CBV图（B）示肿瘤为高灌注

低级别胶质瘤可在一定时间内保持稳定，但几乎所有的低级别胶质瘤迟早均会进展为高级别胶质瘤。低级别胶质瘤一般采取非手术治疗，早期根治性手术切除或放疗并不改善患者的生存期。但即使均为低级别胶质瘤，其进展速度并不一致，PWI发现rCBV高者进展速度更快。临床一般以出现局灶性对比增强作为低级别胶质瘤恶性转化的标志，但其准确时间点难以确定，需要长时间随访。低级别胶质瘤在出现明显的临床和影像学恶性转化表现以前，组织学上即已有恶性特征，血管新生逐渐增加，PWI可于早期检测到这一变化，表现为rCBV逐渐增加，甚至在恶性转化前18个月即可发现rCBV明显增加（图3-3-6），而无恶性转化者rCBV基本保持不变，仅轻度增加（图3-3-7）。PWI可早期预期低级别胶质瘤的恶性转化，从而可尽早的采取干预措施，改善患者预后。

图3-3-4 间变性星形细胞瘤（一）

注：女性，71岁，轴位T2WI（A）左侧基底节区肿瘤呈不均匀高信号，增强后轻度强化（B），CBV图示肿瘤内有高灌注区，rCBV为2.4，25个月后死亡

图3-3-5 间变性星形细胞瘤（二）

注：女性，43岁，轴位T2WI（A）左侧颞叶肿瘤呈不均匀性信号，增强后轻度斑片状强化（B），CBV图示肿瘤轻度灌注增高，rCBV为1.9，已存活65个月

图3-3-6 少突胶质细胞瘤，18个月后恶性转化

注：A～C分别为基线、恶性转化前6个月、恶性转化时CBV与T2WI叠加图，D～F为相应时间的增强T1WI，基线rCBV为4.52，肿瘤无强化。恶性转化前6个月时增加为8.32，肿瘤仍无强化。恶性转化时，rCBV增加为12.04，肿瘤出现强化

图3-3-7 左额叶星形细胞瘤

注：男性，29岁，基线CBV与T2WI叠加图（A），肿瘤rCBV为0.76。30个月后CBV与T2WI叠加图（B），肿瘤无恶性转化，rCBV为0.96

临床常根据肿瘤体积变化判断疗效，一方面肿瘤体积并非预后的有效指标，另一方面肿瘤体积的变化在治疗后短时间内并不明显，尤其是抗血管生成治疗。后者作为一种新的治疗手段，其作用靶为肿瘤的血管生成，治疗后早期表现为肿瘤血管减少、血流灌注减低，PWI可早期观察到这种变化，而此时肿瘤体积并无明显改变。在放疗和化疗也显示类似的结果，在放射治疗后6周，肿瘤的灌注变化与预后相关，rCBV下降者提示更好的预后。在治疗后用PWI动态观察CBV变化，可更准确地评估疗效、判断预后。