平滑肌瘤与平滑肌肉瘤

平滑肌瘤是胃部最常见的良性肿瘤，为胃壁膨胀性生长的肿块影。胃平滑肌肉瘤是一种少见的起自中胚叶组织的胃肿瘤，占胃原发性恶性肿瘤的1%～3%，性别差异不大。平滑肌肉瘤多数为原发恶性，少数是由良性平滑肌瘤恶变而来，大多数发生在胃的近心侧。由于生长方式不同，可分为腔内型、腔外型、腔内外型。由于多数瘤体较大，肿瘤内血供不好，易发生坏死和囊性变，肿瘤的顶部因血运不足，而产生溃疡，并常多发。由于它源于胃黏膜下且多向腔外生长（占50%左右），无特征性临床症状，钡餐透视检查有较大的局限性，很容易漏、误诊，CT检查可弥补钡餐检查的不足。

【影像学表现】

1．X线　胃肠低张气钡双重造影法检查常规摄取胃立位、侧位、仰卧位及俯卧位，以观察肿块与胃的关系。胃肠钡餐检查对肿瘤的分型很有帮助。平滑肌瘤表现为黏膜下肿块（图1－2－52、1－2－53），以下着重说明平滑肌肉瘤的特点。

（1）腔内型胃平滑肌肉瘤：①胃内近心侧见球形或半球形软组织肿块影及其充盈缺损，似土豆样外观，肿块直径可达10cm以上；②肿瘤表面的黏膜皱襞被撑开展平，形成桥形皱襞，肿瘤周围及对侧胃黏膜皱襞均正常分布；③充盈缺损之中央部位可见大而不规则的龛影，单发或多发，龛影直径1．0～4．0cm，并见龛影周围黏膜皱襞消失，龛影正面观呈脐孔状，称为“靶征”或“牛眼征”，龛影切线位观呈“3”字征或反“3”字征（图1－2－54）。

（2）腔外型胃平滑肌肉瘤：①胃大弯侧或小弯侧受压内陷，胃黏膜正常，只见胃黏膜皱襞靠拢、密集。内陷相应部位可见较大的软组织肿块影，使胃相应轮廓变形，左右径变窄，受压移位，其胃体可越过中线。②变换体位，腔外肿块与胃同步移动，不可分开，胃外肿块与胃壁成锐角相交。③胃腔内肿块与胃相交的胃内部分顶部可见大而不规则龛影，可为多发。

图1－2－52　胃平滑肌瘤（腔内外型）
胃底部可见突向腔内的边缘光滑的肿块，由于邻近横膈及膈上肺组织，可以显示整个肿瘤的圆形轮廓，密度较高，突向胃内的部分占2／3，贲门未见受累，钡剂通过顺畅

（3）腔内外型平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤胃肠钡餐所见介于腔内、腔外型两者之间。肿块部分在胃腔内，腔内部分的肿块顶部可见不规则龛影，单发或多发。肿块大部在胃腔外，腔内部分与腔外部分两者为一体，不可分割，胃外肿块与胃壁成锐角相交。

2．CT　平滑肌瘤CT表现均为发生于胃壁并向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃黏膜受推压变薄，但其完整性良好。增强扫描时肿块内侧胃黏膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性CT表现。

图1－2－53　胃平滑肌瘤（胃外型）
胃小弯侧可见弧形受压，局部黏膜展平，可见黏膜桥征。双对比像显示病变处为密度升高的肿块重叠影，中心可见小溃疡钡斑

平滑肌肉瘤肿块较大，密度不均，以向胃外侵犯为其特点。具体说，胃平滑肌肉瘤的CT检查有以下特点：①CT可清楚地显示胃外型肿块与胃壁紧密附着不可分割的关系，能确定肿瘤自胃壁向外生长，显示出肿瘤的生长方向；②CT可以显示肿瘤的大小、位置、形态、肿瘤边缘轮廓等，有利于进行定量测定；③CT可显示肿瘤内部大体结构，有无出血、坏死、液化、囊变及钙化等密度方面的改变，有利于定性分析；④CT可显示肿瘤对周围组织器官有否推压或直接浸润、转移等，有利于判断制订治疗措施及对预后的估计。CT与胃肠钡餐检查互相配合，取长补短，对提高本病的诊断，乃至腹部其他肿块性疾病的鉴别诊断，很有好处。

图1－2－54　胃平滑肌肉瘤
胃体上部小弯侧可见半圆形肿块影，可见黏膜桥征，中心可见较深的溃疡，病理证实为胃平滑肌肉瘤

腹部CT所见：①可见左上腹包块，包块部分层面与胃紧密相连不可分割。肿块与胃的接触均为胃的近心端。一般肿块的前后径大于左右径，肿块最大径大于与胃接触径。肿块在胃底或胃体腔内者边缘均较光滑，其游离侧可见脐样凹陷（图1－2－55）。肿块较大者与胃壁接触面成锐角相交，肿块较小者肿块与胃壁成钝角相交。边缘呈分叶状或不规则状。②肿块内部密度不均匀，其内有大小不等、形态不一的地图样低密度灶，边缘不清、模糊，CT值为10～25Hu，肿块周边呈软组织密度，边界清晰，CT值为30～50Hu。部分腔内型肿块密度均匀一致。③增强扫描肿瘤实质部分有明显强化，CT值增加15～25Hu。肿块内部低密度灶不增强（图1－2－56）。④肿块对周围组织器官压迫及推移征象包括肿块前方充气的胃腔向前、向右或向左移位，胃大弯或小弯侧受压呈弧形压迹；肿块一半左右突向胃腔，其边缘与胃壁成锐角相交，与胃壁接触面不可分割，腔内型肿块完全位于胃腔内，边界清楚，肿块的表面可见脐样凹陷，胃腔内造影剂进入其内，为肿块顶端缺血坏死，形成溃疡所致；肿块右缘压迫肝左叶呈弧形压迹，肝门角增大，向右移位；肿块外后缘压迫脾脏；腹主动脉受压向右移位，肠系膜上动脉、肠系膜上静脉向右移位。⑤肿块对周围器官的侵及和远处转移征象包括胰体尾部受侵，肿块与胰体尾部融合不可分割；胰头也可受侵，表现为胰头增大，呈不规则肿块，内部密度不均，增强后有明显强化；肝内单发或多发转移，呈不规则边缘模糊的低密度病灶；左肾上腺转移，肾上腺呈不规则肿块，密度较均匀；腹水征象。⑥其他征象包括肿块内有大小不等的钙化；肿块内多少不等的气体影；肿块内高密度出血灶。肿瘤多呈分叶状，肿瘤的突出部分，便是腹腔脏器的薄弱部分，以使得肿瘤生长形态不规则，边缘呈分叶状向外突出。肿块外后缘压迫脾脏较常见，少数情况下脾脏受压明显向前移位，肿块可占据脾脏的正常位置，肿瘤推压脾脏向后移位与脊柱相贴的情况较少见。这些都是胃平滑肌肉瘤生长方式的一大特点，称之为“钻角”征象。

图1－2－55　胃平滑肌瘤CT表现
贲门及贲门下区边界较清楚的软组织肿块，增强扫描平衡期见中等度强化，其内的高密度影为溃疡内造影剂残留。同一患者的双对比造影显示典型黏膜下肿瘤特征，并可见小溃疡。病理证实为平滑肌瘤，细胞增生较活跃

图1－2－56　胃平滑肌肉瘤CT表现
胃体中部小弯侧胃内外不规则软组织肿块，以向胃外生长为主，可见中心密度减低坏死区，突向胃腔肿瘤表面可见较深的溃疡形成

3．MRI　平滑肌瘤及平滑肌肉瘤MRI表现为胃壁异常软组织肿块影，肿块呈长T1、等或长T2信号影，中心坏死T1WI信号更低，T2WI信号更高；如果瘤内出血，则T1WI及T2WI表现为片状高信号。由于MRI可以进行多方向断面扫描，可以了解肿瘤与周围脏器的关系，尤其是外生性平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，寻找肿瘤与胃的关系十分重要，多方向扫描仔细观察可以发现两者的关系。平滑肌肉瘤容易发生肝转移，转移灶常为多发，其信号特点与原发肿瘤相似（图1－2－57、1－2－58）。

图1－2－57　胃平滑肌瘤MRI表现
贲门区类圆形实质性肿块，大部分位于胃外，T1WI为较均匀的低信号，T2WI为等或稍高混杂信号；与图1－2－55为同一患者

【鉴别诊断】

1．平滑肌瘤与平滑肌肉瘤　胃平滑肌肉瘤来源于中胚叶组织，多发生于胃壁肌层，本病主要需与胃平滑肌瘤进行鉴别。有人认为两者鉴别很困难，甚至组织学鉴别也有困难。但在临床上，前者症状明显，病程短，肿瘤生长速度快，出血、液化及坏死多见，肿瘤较大，并常有溃疡形成。CT检查对两者的鉴别具有特征性，虽然两者CT都表现为左上腹较大肿块与胃壁连续，肿块向胃腔外生长，但胃平滑肌肉瘤因为肿瘤出血、液化、坏死或黏液样变性，CT扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度区，增强后，周边强化，中心低密度区不强化，颇具特征性，而胃平滑肌瘤不具此特点。有作者发现肿块内可有气泡或气液平面，认为是坏死区与胃腔相通或肿瘤合并感染所致。此病在胃肠道造影确诊有困难时，应用CT检查对显示肿瘤内部结构特征、范围大小、与邻近器官的关系及有无腹腔或脏器转移，既可定位，又能定性，对诊断颇有帮助，故CT扫描是诊断胃平滑肌肉瘤较理想的检查方法。

图1－2－58　胃平滑肌肉瘤
MRI显示胃体上部大弯侧主要在胃外较大的不规则软组织肿块，TIWI为低信号，T2WI为高信号。CT平扫其密度略低于肝脏

2．腹腔肿瘤与腹膜后肿瘤　胃平滑肌肉瘤起源于胃的肌层，因此总能找到一个肿块与胃关系密切不可分割的层面，肿块与胃腔之间无低密度的脂肪线，此点可与腹腔非器官依赖性肿瘤及原发性腹膜后肿瘤推挤胃相鉴别。

3．胰腺肿瘤　腔外型胃平滑肌肉瘤肿块向后生长较大时，可推挤胰腺，平扫时分界不清，需与来源于胰腺的肿瘤相鉴别，造影增强后可显示被推挤完整的胰腺影，有利于两者的鉴别。

4．外生性肝癌　外生性肝癌并不少见。肿块以向外生长为主，尤其是在肝左叶时需要与胃外型平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相鉴别。外生性肝癌一般在某一个层面与肝脏相连，其间脂肪层消失。另外在外生性肝癌的病例，肝脏本身有基础病变，国人常常有肝硬化。临床上AFP可以升高。

5．胃淋巴瘤及晚期胃癌侵及浆膜层　由于平滑肌源性肿瘤外生性特点所致，瘤体通常较大，但胃壁改变较局限，借此可与胃淋巴瘤、晚期胃癌侵及浆膜外相鉴别。

6．异位胰腺　胃内异位胰腺为很罕见的异常，其定义是胰腺组织与胰腺主体没有解剖和血管的连续性，但可有正常胰腺的各种成分。胃内异位胰腺的大体观通常是坚实黄色的分叶状结节，局限于黏膜下，但有时延伸入肌层或浆膜层。临床上可有上腹痛和黑便，也可无症状。多在胃窦部，上消化道检查多误诊为黏膜下肿瘤或胃癌。少数情况下，由于发现异位胰腺残留胰管的中央脐凹而怀疑为异位胰腺。如果造影提示胃占位病变，螺旋CT或非螺旋CT上能检出90%的肿物。CT上，病灶多为直径＜3．0cm卵圆形病灶。双期螺旋CT在静脉期揭示病变位于黏膜下，其上方的黏膜均匀，强化良好，占位病变有类似于正常胰腺的均匀或不均匀强化。螺旋CT用水为口服对比剂，有助于检出胃内异位胰腺，但除定位外，其他CT表现并无特异性。

7．贲门胃底处外压性改变　位于贲门附近的平滑肌瘤及平滑肌肉瘤比例较高，此处胃外压性肿块样改变包括良、恶性病变，多为肝左叶癌及肝左叶向外生长的血管瘤。肝左叶癌向胃底贲门部侵犯形成肿块，与胃壁粘连，有时难以区分是起源于胃还是肝，但后者胃黏膜层往往无受侵或受侵较轻。而肝左叶血管瘤向外生长压迫胃壁形成的肿块，具有良性肿块的特征，而且增强扫描仍具有肝血管瘤的特征。滑动性裂孔疝也可形成胃底部的外压性肿块样改变，其特点就是当体位处于适当位置时所形成的肿块可变小或消失。