镇静镇痛技术

【概述】

镇静镇痛的主要目的是为了解除患者疼痛和不安情绪,减少焦虑,易于入睡,降低机械通气阻力,减少与疼痛有关的并发症,使患者在救治过程中感到舒适,以确保各项救治措施能够按计划执行。稳定患者的心理状态,避免遗留不愉快的回忆。有下述情况可考虑镇静治疗:①精神障碍的治疗;②辅助床边诊断性操作或治疗;③诱导患者睡眠;④减轻患者因焦虑不安引起的应激反应等。但必须指出,镇静药不能被医务人员当作是方便自己工作而约束患者的手段。

【镇静镇痛监测】

1.Ramsay评估分级法 共分六级。

1级:患者焦虑和(或)激动不安。

2级:平静合作,具有定向力。

3级:仅对指令有反应。

4级:患者入睡,轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷。

5级:患者入睡,轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝。

6级:对刺激无反应。

1级是非镇静状态,6级已呈深睡或麻醉状态,都不符合临床镇静的要求。最佳的镇静应维持在2~5级,以保持患者和医务人员之间的沟通。当停止镇静处理时,患者的意识很快恢复清楚。

2.SAS评分 从深度镇静,不能唤醒(1分)到极度危险的躁动(7分),其等级分法要比Ramsay镇静评估分级法更可靠。

3.视觉模拟刻度尺镇痛(visualanaloguescale,VAS)评分 此评分标准对于正确评价疼痛和镇静程度,改善对镇痛或镇静药物用量的调整等方面发挥了重要作用。

4.数字比率刻度尺(numeric rating scale,NRS)评分NRS是一个从0~10的点状标尺,0代表不痛,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛。

5.面部表情评分法(faces Pain Scale,FPS) 由六种面部表情及0~10分(或0~5分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

其中,FPS与VAS、NRS有很好的相关性,可重复性也较好。

【常用的镇静与镇痛药物】

1.ICU理想的镇静药应具备下述特征

--对呼吸和循环功能抑制轻微。

--不影响其他药物的生物降解。

--药物降解不依赖于肝、肾和肺功能。

--药物半衰期短,且代谢产物无生物活性。

--无药物蓄积作用。

目前代表药物有地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮、丙泊酚等(表3-3)。因地西泮作用时间长,不良反应多,在ICU中已少用。咪唑安定和丙泊酚是FDA批准可持续静脉应用的镇静药。深度镇静仅适用于特定的患者,如应用肌松药的患者或组织氧供不足的患者。

◆咪达唑仑:是苯二氮类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是地西泮的2~3倍,其血浆清除率高于地西泮和劳拉西泮,故其起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量患者尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其不良反应。咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰竭患者尤为明显;部分患者还可产生耐受现象。

◆劳拉西泮:是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性躁动。劳拉西泮的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。

◆地西泮:具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。地西泮单次给药有起效快,苏醒快的特点,可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似地西泮的药理活性,且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长,现已少用。

◆苯二氮类药物有其相应的竞争性拮抗药——氟马西尼(flumazenil),但应慎重使用,需注意两者的药效学和药动学差异,以免因拮抗后再度镇静而危及生命。

◆丙泊酚:是一种广泛使用的静脉镇静药物。特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者,因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外,部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。

表3-3　常用镇静药物的参考负荷剂量与维持剂量(成人)

2.镇痛药物 见表3-4。

表3-4　常用镇痛药物的参考负荷剂量与维持剂量(成人)

◆吗啡:是麻醉性镇痛药物的经典代表。现已明确其作用部位是存在于中枢神经系统的立体专一性阿片受体。体内也存在与这些受体结合的内源性阿片样肽,如β-内啡肽、强啡肽等。吗啡主要激动阿片受体中的μ受体,突出作用是镇痛,作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体而提高痛阈,对伤害性刺激不再感到疼痛,对躯体和内脏痛都有效。

治疗剂量(成人5~10mg)的吗啡对正常心血管系统无大影响,肌内注射后15~30min起效,45~90min产生最大效应,持续时间约4h。静脉注射后20min产生最大效应,消除半衰期为114min。

◆芬太尼:具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100~

180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。

◆瑞芬太尼是新的短效μ受体激动药,在ICU可用于短时间镇痛的患者,多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝、肾功能。在部分肾功不全患者的持续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后3~5min恢复自主呼吸。

◆舒芬太尼:镇痛作用为芬太尼的5~10倍,作用持续时间为芬太尼的2倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长。

◆哌替啶(度冷丁):镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐),肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重不良反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。

【镇静镇痛治疗中器官功能的监测】

镇静镇痛治疗对患者各器官功能的影响是ICU医师必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测,以达到最好的个体化治疗效果,最小的毒性反应和最佳的效价比。

(万 健 单红卫)