患者镇痛镇静治疗的方法与药物选择

三、ICU患者镇痛镇静治疗的方法与药物选择

(一)镇痛治疗

疼痛治疗包括两方面，即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。

(二)镇痛药物治疗

1．阿片类镇痛药　理想的阿片类药物应具有以下优点:起效快、易调控、用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及不良反应考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人中还可引起幻觉、加重烦躁。

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压。对于肝、肾功能不全的病人其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。

芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100～180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。

瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3～5min恢复自主呼吸。

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍，但唤醒时间延长

2．阿片类镇痛药物的使用　阿片类药进行间断肌内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽如人意。这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和药代动力学的个体差异，尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用肌内注射。持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。

3．非阿片类中枢性镇痛药　近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，可用于老年人。

4．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)　NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶—环氧化酶(COX)达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型NSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人，更易引发肾功能损害。

5．局麻药物　局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为丁哌卡因和罗哌卡因。