患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

二、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理恰当镇痛镇静治疗的保证。

(一)疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应时，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有:

1．语言评分法(verbal rating scale，VRS)　按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2．视觉模拟法(visual analogue scale，VAS)　用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

3．数字评分法(numeric rating scale，NRS)　NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

4．面部表情评分法(faces pain scale，FPS)　由六种面部表情及0～10分(或0～5分)构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

5．术后疼痛评分法(Prince－Henry评分法)　该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下:

分值　　 描述

0　　　　咳嗽时无疼痛

1　　　　咳嗽时有疼痛

2　　　　安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3　　　　安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4　　　　安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度，在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化，但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

(二)镇静评估

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分和脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法(以下只介绍前两项)。

1．Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

分数　　 状态描述

1　　　　病人焦虑、躁动不安

2　　　　病人配合，有定向力、安静

3　　　　病人对指令有反应

4　　　　嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5　　　　嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6　　　　嗜睡，无任何反应

2．Riker镇静躁动评分(sedation－agitation scale，SAS)SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。

1　不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

2　非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

3　镇静、嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但迅即入睡

4　安静、合作，安静容易唤醒，服从指令

5　躁动、焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

6　非常、躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

7　危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎