【病例介绍】
患者,男性,54岁,入院前0.5h无明显诱因突发意识丧失,致左顶部着地受伤,伴四肢抽搐、小便失禁,自行缓解后间断复发作,每次持续几分钟,急诊头颅CT示右侧额颞部散在高密度影,蛛网膜下隙出血,右额颞顶新月形高密度影,环池消失,脑干受压,以“急性重型闭合性颅脑损伤、颞叶钩回疝、急性右额颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血、继发性癫
”收入院。患者既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。
入院查体:体温36.7℃,脉搏87次/分,呼吸20次/分,血压190/112mm Hg。意识中度昏迷,呼之不应,查体不合作,不能言语,痛刺激肢体回缩。左顶部可见4cm×4cm皮肤挫伤,表面渗血,可扪及5cm×5cm头皮血肿。双侧眼球外凸明显,左侧球结膜下出血,双侧瞳孔基本等大,直径约3mm,光反射迟钝。颈部稍强直,腹壁和提睾反射消失,病理征反射未引出。左侧肢体偏瘫,肌力0级,右侧肢体肌力Ⅱ级,肌张力正常。
【辅助检查】
血常规:白细胞6.13×109/L,中性粒细胞0.868,淋巴细胞0.83,血红蛋白326g/L,红细胞2.6×1012/L,血小板54×109/L,血细胞比容0.28。生化及凝血功能正常。头颅CT:右侧额颞部弥散性高密度影,蛛网膜下隙出血,左额颞顶新月形高密度影,环池消失,脑干受压(图9-6)。
图9-6 CT示:右额颞叶广泛挫裂伤环池受压消失
【诊治经过】
急诊科抢救期间,患者抽搐频繁发作,伴意识丧失,给予对症处理及药物止血、降压和脱水治疗后,急诊全麻下行右额颞开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术,术后送NICU病房,给予甲级心电监护,呼吸机辅助呼吸,经口气管插管,持续胃肠减压及止血、抗感染、脱水降颅压等药物对症治疗。术后次日查体:双侧瞳孔不等大,左侧直径2mm,右侧直径4mm,对光反射消失,右侧肢体痛刺激可见肌肉收缩,左侧肢体痛刺无反应,浅反射消失,病理反射未引出,考虑颅脑肿胀明显、脑室积血和蛛网膜下隙出血,给予积极脱水治疗减轻颅脑水肿压迫,并行抗生素预防感染。术后3d,停止呼吸机辅助呼吸;术后7d,拔出经口气管插管;术后9d,患者体温波动在37.8~38.7℃,呼吸27次/分,血压、血氧饱和度持续在正常范围。遵医嘱转入普通病房继续治疗。期间查体:患者有自动睁眼,眼球转动,双侧瞳孔不等大,左侧直径1.5mm,对光反射灵敏,右侧直径3mm,对光反射迟钝,颈软,无抵抗,心肺腹(-),浅反射存在,病理反射未引出,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力减弱。继续补液治疗和冰袋物理降温。术后16d因住院费用问题,家属签署自动出院协议书,回当地医院继续治疗。
【护理评估】
1.GCS评分 6分。
2.疼痛评分 1分。
3.跌倒危险评分 2分。
4.自理能力评分 0分。
【主要护理问题】
1.脑组织灌注量改变 与颅内压增高引起脑组织血流量减少有关。
2.意识障碍 与脑水肿和脑疝有关。
3.体温过高 与体温调节中枢紊乱有关。
4.潜在并发症——感染 与留置头部引流管和尿管有关。
5.躯体移动障碍 与肢体功能障碍有关。
6.便秘 与卧床活动减少有关。
7.有脱管的危险 与患者躁动有关。
8.有外伤的危险 与癫
发作有关。
9.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
【护理目标】
1.患者脑组织灌注量恢复正常。
2.各管路能够保持通畅,无护理不良事件发生。
3.患者颅内压有效降低,未发生脑疝。
4.患者体温恢复正常。
5.患者皮肤未发生破损。
6.患者每日出入量基本保持平衡。
7.患者肢体功能障碍减轻。
8.患者排出成形软便,每日1次。
【护理要点】
1.脑疝的及时发现和处理
(1)立即建立静脉通路:遵医嘱快速静电脱水药,如20%甘露醇、呋塞米;留置尿管,密切观察尿量和脱水效果。
(2)保持呼吸道通畅:准备好气管插管/气管切开、呼吸机、简易呼吸器等抢救物品。
(3)积极完善术前准备:术前检查。明确手术部位性质,争分夺秒手术切除病变。
2.术后护理
(1)密切观察病情:密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化,有无头痛、呕吐、视盘水肿“三主征”及Cushing反应出现。必要时行颅内压监护。颅内压监测严格保持无菌,时间不超过1周。
(2)降低颅内压,减轻脑水肿:脱水治疗后,观察并准确记录尿量。发生脑水肿后,及时给予激素药物治疗,防止应激性溃疡、上消化道出血、感染等并发症出现。控制体温,及时监测体温变化,若物理降温效果不佳,出现中枢性高热时给予亚低温治疗,并严格掌握适应证和禁忌证。
(3)防止ICP骤然升高:保持呼吸道通畅,及时吸痰,湿化气道。防止便秘,遵医嘱使用缓泻药。使用约束带,防止患者躁动。及时发现和处理癫
发作的前期症状。
(4)抗感染:防止术后出现高热、颅内感染、切口感染、泌尿系感染、肺部感染等并发症。
(5)引流量:术后引流量>300ml时,考虑可能为颅内二次出血,应及时处理。
(6)饮食护理:术后24~72h不适合大量补充液体,以免发生脑水肿;3d后鼻饲,开始以牛奶、米汤为主,并维持数日,待患者适应后可改用混合奶,中间可另加温开水或经稀释后的果汁等,而后可逐步增加。
(7)转运护理:该患者家属主动要求出院转当地医院治疗,在转运时要做到:通知医师提前1d和当地医院联系,将患者病情信息提前告知,并和急救车司机、陪同医师、护士沟通好,确保转运途中抢救器材齐全、功能完好及抢救药品的足够。转送前对病情做正确的评估,对途中可能发生的变化应有足够的认识和变化时的应急措施。责任护士详细填写转运登记本。
【健康教育】
颅脑损伤伴发脑疝的患者,要避免呼吸不畅、剧烈咳嗽及呕吐,以免引起颅内压增高,再次诱发脑疝的发生。进食易消化饮食,保持排便通畅;患者烦躁时给予镇静并采取保护措施,避免损伤,不可强用力按压,以免患者用力挣扎引起颅内压增高。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
