耶氏肺孢子菌肺炎

临床资料　男，19岁。肾移植及使用免疫抑制药后5个月，发热。体检：两肺未闻及啰音。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭。外院抗生素治疗效果不佳。

影像学报告描述　首次CT检查（图5-9-1A～C），两肺弥漫性不均匀磨玻璃密度影，下肺病变较密实，内见多发大小不等的囊状含气影（箭），多发小叶间隔及小叶内间隔增厚。纵隔内多发不规则气体密度影（无尾箭头）。抗真菌治疗1个月后复查（图5-9-1D，E），两肺病变明显减少、密度减低，新增多发散在结节。2个月后复查（图5-9-1F），两肺病变进一步减少，仅遗留少许散在结节与小片状磨玻璃密度影。

影像诊断与最后诊断　均为：耶氏肺孢子菌肺炎（痰检证实）。

临床与影像学要点　耶氏肺孢子菌肺炎（penumocystis jiroveci pneumonia，PJP）是一种机遇性肺感染，既往一直认为是原虫感染，1988年DNA分析证实属于真菌类，但对于是否属于侵袭性肺部真菌感染尚存争议。常见于免疫力低下的患者，如器官移植及AIDS病、血液病、慢性肾病等，CD4细胞计数＜200/mm3易发病。病理学上PJP引起间质性和肺泡性炎症，病变多为弥漫性，表现为肺泡内蛋白样物质渗出、肺泡上皮细胞变性、肺泡间隔增宽，局部可见纤维化，纤维化为肺的修复结果。临床表现为非特异性，一般呈亚急性起病，早期低热，非刺激性干咳，无痰，进而高热，活动性呼吸困难，低氧血症，呼吸衰竭，目前尚无肺孢子菌的体外培养技术，病原学诊断方法是通过咳痰、支气管肺泡灌洗液和各种肺活检标本，借助特殊染色镜检寻找病原体。

影像学表现如下。①绝大多数表现为双肺弥漫浸润性病变，有对称分布趋势，自肺门向外周扩散。间质型为主时呈粟粒、结节、网状或网状结节样表现。肺泡型为主时表现为气腔实变，伴支气管气像。混合型兼有间质、肺泡型表现。蜂窝型可见粗网格分隔的直径＞1cm的含气囊腔。肺囊肿型显示为直径≥1cm的薄壁含气腔。②CT表现为两肺对称性磨玻璃密度影，进展表现为气腔实变，弥漫分布，或主要位于肺门周围及中下肺野。1/5病例可见网状影或小叶间隔增厚。10%～30%有肺大疱、肺气囊晚期伴肺气肿、自发性气胸与纵隔气肿。其他表现包括肺内结节、淋巴结肿大、胸腔积液、空洞。③可合并细菌和其他真菌感染表现。④治疗2周后病灶消散，但常可复发。

鉴别诊断　①细菌性肺炎：常较局限，呈大片或节段性实变，可进一步进展为肺脓肿。②肺结核：临床上有结核中毒症状，上肺病变较多，常为多种病变类型混合存在。③心源性肺水肿：影像学可见心脏增大，X线胸片显示典型的间隔线及斑片状磨玻璃或实变，肺泡性者典型表现为蝶翼状密度增高。④病毒性肺炎：早期为间质性病变，进展期可实变，结合实验室检查可确诊。

小结　PJP的诊断要点是患者常为免疫抑制状态，临床症状明显，肺部体征轻微，影像学表现为两肺弥漫性磨玻璃密度影或细网状结节影，两肺门旁及双肺中下野分布为主，普通抗感染治疗无效。

（袁　涛　全冠民）

图5-9-1A

图5-9-1B

图5-9-1C

图5-9-1D

图5-9-1E

图5-9-1F