军团菌肺炎

【概述】

军团菌肺炎（legionella pneumonia）是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率可高达45%。

【病因与发病机制】

军团杆菌是一种独特的需氧革兰染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培养基上不生长，属于细胞内寄生菌。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其他巨噬细胞，引起急性纤维蛋白化脓性支气管肺炎或大叶性肺炎。但可引起人类肺炎的军团菌最多见的为嗜肺军团菌、米克戴德军团菌和博杰曼军团菌，其中嗜肺军团菌有15个血清型，以1、6、4、12等血清型致病最多见。

军团菌散发病例占社区获得性肺炎的1%～15%，医院内感染肺炎的3．8%，占诊断困难之不典型肺炎的4%～11%。夏末秋初是本病的好发季节，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为好发人群。军团菌为水源中常见的微生物，因而空调系统、冷却和暖水管道是该菌极易繁殖的场所。吸烟、原有慢性肺部疾病和免疫低下者（尤其是使用糖皮质激素）是产生军团菌肺炎的三大危险因素。

【病理改变】

急性期肺部病变为急性纤维蛋白化脓性肺炎，病变肺组织水肿、区域性实变，呈广泛融合性支气管肺炎，亦可呈多灶性分布，表现为融合性小叶性肺炎；渗出物中含有大量纤维蛋白，浸润的炎性细胞以中性粒细胞和巨噬细胞为主。细菌分布于细胞内外，但主要在巨噬细胞和中性粒细胞内。病变严重者可见肺出血、坏死和脓肿，甚至肺纤维化。肺外病变可见间质性肾炎，肾小球肾炎，肾小管坏死，血管炎，心内膜炎，心肌炎，化脓性纤维蛋白性心包炎，肌溶解，肌炎和中毒性中枢神经损伤等。

【临床表现】

（一）症状

军团菌感染系全身性疾病，临床表现多样，轻者仅有流感样症状（pontiac热），重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。潜伏期为2～10天，有前驱症状，如乏力、嗜睡、发热，1～2天后症状加重，出现高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽（干咳为主），可伴少量血性痰，重者可有呼吸困难。老年人、免疫功能低下者和应用皮质激素者对军团菌特别易感，AIDS患者合并肺部感染时亦应注意军团菌的可能性。明显的肺外症状是本病的特征性表现，如早期出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻；神经系统症状如头痛、意识障碍、嗜睡等；肌痛及关节痛等。部分患者可出现并发症，如心包炎、心肌炎和心内膜炎，急性肾功能衰竭，休克和DIC等。

（二）体征

查体可见呼吸加快，相对性缓脉，肺部可闻及湿音，部分可闻及哮鸣音。严重者可有明显呼吸困难和发绀。

（三）X线胸片检查

X线胸片改变缺乏特异性，主要为肺实质性浸润阴影，少数病例在早期呈间质性浸润阴影。通常为弥漫性斑片状阴影，亦可为结节状、索条状或网状阴影，见于单侧肺段或肺叶，重症可出现多叶受累，少数有空洞形成。部分患者（约1／3）有胸液，单侧多见。个别病例伴少量心包积液。X线异常改变迟于临床症状表现，且肺部病灶吸收较一般肺炎缓慢，可达1～2个月，其特征之一为临床治疗有效时X线病变常继续进展。

（四）实验室检查

1．血白细胞明显升高，血沉增快，低钠血症常见。部分严重患者可出现肝肾功能损害，如蛋白尿、转氨酶升高等。

2．临床标本中分离培养出军团杆菌可获得可靠的诊断，目前标准培养基为活性碳酵母浸膏琼脂培养基（BCYE）；但由于军团菌生长条件要求严格，阳性率较低。

3．细菌抗原及DNA检测，对早期快速诊断有重要意义，如应用直接荧光抗体对痰、胸水、气管抽吸物等临床标本直接进行染色，具有高度特异性，但阳性率不高；尿抗原测定是最重要的早期诊断方法之一，国外报道发病3天后80%的军团菌肺炎患者可以用放射免疫法或酶联免疫法检测出尿军团菌抗原，特异性100%，取浓缩尿可提高敏感性。

4．血清特异性抗体检测，为目前应用最广的诊断方法，IgM抗体通常在感染后1周左右出现，而IgG抗体在发病2周后开始上升，1个月左右达到高峰。诊断标准为双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高，或间接荧光抗体（IFA）≥1∶128，或试管凝集试验（TAT）抗体≥1∶160，或微量凝集试验（MAA）抗体≥1∶64。

【诊断与鉴别诊断】

一般细菌培养基中军团菌不生长，因此应结合患者的综合情况进行诊断。特异性实验室检查是诊断军团菌肺炎的重要依据，如遇到以下情况时应考虑由军团菌引起可能：①用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素治疗无效；②痰革兰涂片仅见大量白细胞，罕见细菌；③腹泻与精神神经症状一并出现；④低钠血症（排除其他原因）；⑤肺部阴影多变情况下伴有少量胸腔积液者。

【治疗与预后】

1．抗生素应用：军团菌肺炎为胞内感染，因此，治疗以红霉素为首选，疗效可靠，视病情每次0．5～1．0g，1次／6～8h，每日总剂量2～4g（儿童每日50mg／kg）。利福平可作为重症肺炎的联合治疗药物（每次600mg，1次／12h），此药因易产生耐药性而不应单独使用。近年来，应用氟喹诺酮类抗菌药物治疗军团菌肺炎获得良好疗效，如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧氟沙星等。新型大环内酯类抗生素有更强的抗菌活性和更好的药代动力学特性，如克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素。也有作者应用亚胺培南、复方新诺明和克林霉素治疗成功的报道。抗生素治疗在开始5～7天宜静脉给药，以后改为口服，疗程10～14天，对免疫功能低下者不少于3周，有肺脓肿或空洞者须3～4周或更长。

2．积极治疗并发症和加强支持治疗。

3．预后：中性粒细胞减少是预后不良的标志，它不仅表明机体抵抗力差，也减少细胞内抗生素的携带。军团菌肺炎病死率为15%～20%，免疫功能低下者则高达82%，常见死因是呼吸衰竭，肾衰竭或休克。经红霉素治疗，病死率可下降3～4倍。经有效治疗，多数病人3天内发热减轻，肺部浸润阴影一般在2周至3～5个月内完全消失（不伴空洞或脓胸者），25%病人可产生残余性肺部瘢痕。

（施　毅）

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