卡氏肺孢子虫肺炎

卡氏肺孢子虫肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是免疫缺陷患者常见的肺部疾病。近年来，卡氏肺孢子肺炎已成为接受免疫抑制药治疗的恶性肿瘤患者、患自身免疫疾病或器官移植患者的常见的感染性疾病，尤其多见于HIV感染患者。

最初认为卡氏肺孢子属原虫类，近年来分子生物学及病原真菌学研究表明，其与真菌有更多同源性。目前，卡氏肺孢子虫归属于真菌类。研究表明，该病原体具有遗传多样性和宿主特异性，引起人类感染致病的病原体称为金罗维肺孢子虫（Pneumocystis jiroveci）。肺孢子虫经呼吸道吸入后，首先感染I型肺泡细胞，并激活宿主机体中巨噬细胞及T淋巴细胞等发生免疫应答。在免疫功能受损的宿主体内，病原体可不断增殖，使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质，最终可引起肺间质纤维化。

1.临床特征　根据流行病学特征，PCP的临床表现分为两种形式，婴幼儿型（浆细胞性间质性肺炎）及成人型（免疫功能受损宿主的肺炎）。成人一般表现为急性或亚急性起病，早期出现低热、干咳，进而出现高热、进行性呼吸困难及刺激性干咳，若不及时治疗可进展为呼吸衰竭。某些患者仅有明显发热，呼吸道症状轻微，少数患者甚至可完全无症状。HIV感染者通常起病隐匿，病程较长，缺氧、呼吸困难等症状也发展较缓慢，由于患者免疫力极低，常合并其他机会性感染，使临床表现复杂化。浆细胞性间质性肺炎的临床特征为婴幼儿的进行性呼吸衰竭。

PCP典型的影像学改变为双侧弥漫性肺泡及间质的浸润（图6-16），其他不常见的包括:肺上叶的不典型局部浸润或结节、小叶实变、空洞、胸腔渗出及气胸等。AIDS患者中更易出现不典型影像学表现，并可出现肺外多器官播散。

图6-16　成人HIV感染相关性PCP

双侧弥漫性肺泡及肺间质浸润影，呈毛玻璃样改变伴小结节影

2.病理学特征　PCP可有多种组织学改变。HIV感染相关性PCP的特征性组织学表现为肺泡腔内透亮的、泡沫样或蜂巢样渗出物伴轻度肺间质炎及Ⅱ型肺泡上皮增生。渗出物在HE染色切片上可见（图6-17，图6-18），即使不用其他染色也可见到，并有大量囊腔存在，是肺孢子虫病的诊断依据，而非HIV患者中这种现象相对少见。低倍镜下，肺泡间隔增厚及轻度炎症细胞浸润和纤维化，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔内见泡沫样嗜酸性渗出物。高倍镜下可见渗出物内含嗜碱性点状物，GMS染色可见典型的圆形、新月形病原体（图6-19）。HIV相关的PCP常伴其他感染，一般为CMV感染，约占10%。故出现不典型组织改变的时，应考虑到伴有其他感染的可能性，并做更详细的特殊染色检查以检测包涵体。

PCP组织学表现还包括:密集的间质淋巴细胞浸润、弥漫性肺泡损伤（DAD）、弥漫性间质纤维化、肉芽肿形成、血管炎、钙化、薄壁空洞，以及肺泡内巨噬细胞数量增多等。DAD及透明膜形成是PCP的另一种组织学表现，在非获得性免疫缺陷综合征患者中出现，典型病例可在透明膜内找到病原体。DAD机化期很少查见病原体。肺间质纤维化多见于已经治疗的复杂性慢性患者或复发患者，多累及肺泡隔，表现为肺泡隔增厚及纤维化，许多患者可发生机化性肺炎。血管炎少见，但可能与肺实质坏死有关。坏死型病例中可见病原体的组织侵犯，并推测其与血管炎的发生有关。肺组织坏死可形成囊腔，破裂后导致气胸。肉芽肿病变由坏死或非坏死肉芽肿组成，多为组织细胞和淋巴细胞聚集形成的发育不良的肉芽肿。肺孢子虫所致肉芽肿性病变少见，必须先排除其他真菌及分枝杆菌感染。

图6-17　PCP

低倍镜见肺泡腔内嗜酸性、泡沫样或蜂巢样渗出物，伴肺泡间隔增厚、轻度炎细胞浸润、纤维化及Ⅱ型肺泡上皮增生

图6-18　PCP

高倍镜见渗出物内含嗜碱性点状物

图6-19　PCP

GMS染色显示肺泡腔内泡沫样物质中见圆形、新月形或头盔状病原体

3.病原体的鉴定　由于PCP表现为多种组织学改变，必须行特殊染色以识别病原体，特别在找不到肺泡内泡沫样渗出物时。卡氏肺孢子虫的病原体包括两种形式，即包囊及游离的滋养体，包囊内含子孢子，特殊染色可显示出包囊、子孢子和滋养体的轮廓。GMS染色是鉴定卡氏肺孢子虫最实用有效的方法，能显现出只有肺孢子虫而无其他真菌的阳性对照片，因此可避免假阴性结果。GMS染色时，包囊呈圆形及折叠的半月形或头盔状，直径4～7μm。包囊内可见一个或成对的深染的逗点样结构，并以此可做出诊断。苏木紫和亚甲蓝染色也可显示包囊，并在冷冻切片或涂片上迅速着色。单独PAS染色不足以将包囊与背景渗出物区分开，但PAS-Gridley技术可使病原体显示出来。Calcofluor白是另一种快速染色方法，但需要荧光显微镜。其他染色技术，如Gram，吉姆萨，彩色亚甲蓝（Wright's），或Wright-Giemsa（Diff-Quik），可显示出直径1～2μm包囊内的子孢子或滋养体，而非包囊。但上述方法不推荐在组织切片中使用。

已有商业化的卡氏肺孢子虫的单克隆抗体，故进行组织切片的免疫组化染色，对包囊及滋养体均较敏感及特异，与GMS染色相比，能提供更重要的诊断线索。RNA原位杂交技术及PCR技术也可用来鉴别病原体。