骨折的愈合

（一）愈合过程

骨折愈合不同于其他组织的修复，最终不是形成瘢痕，而是十分类似于原有骨结构。传统的骨折愈合（二期骨愈合）方式大致可经历4个阶段。

1．血肿形成 骨折时，由于骨折部骨髓、骨膜及周围软组织中的血管断裂出血，形成血凝块。通常在伤后4～8h即可在两断端间形成血肿。

2．血肿机化 骨折后的24～72h内，骨折周围软组织的急性炎性反应不断加重，血管扩张，血浆渗出，炎细胞浸润，出现中性粒细胞、组织细胞和肥大细胞，开始吞噬和清除坏死组织；同时，骨折断端的骨外膜出现增生、肥厚，成纤维细胞增殖，骨外膜内层即生发层，增殖成骨细胞，与毛细血管一起向血肿内生长，使血肿逐渐机化。

3．骨痂形成 骨折后1～2周，机化的血块被纤维血管组织所替代，再沉积胶原纤维和钙盐，通过成骨细胞和多种内源性生长因子的作用，逐渐产生骨样组织和新骨，形成骨痂。

4．骨痂改建 骨折2周后，骨样组织内不断有钙盐沉积，并逐渐钙化为坚实的骨组织，与骨折断端的骨组织连接、融合在一起。新形成的骨小梁排列很不规则，以后通过较长时间对应力作用的功能适应和骨质的吸收与重建，逐渐调整、改建，恢复到和原来骨组织一样的结构。在骨内、外骨痂和桥梁骨痂完全骨化、愈合后，其强度已能承受因肌收缩或外力引起的应变力量时，即达到骨折的临床愈合，下颌骨骨折的临床愈合所需时间通常为6～8周。这时由于骨痂的密度较密质骨低，骨折断端坏死骨被吸收，故在X线片上仍可见到清晰的骨折线。一般需5～6个月后，在X线片上骨痂与密质骨的界限消失，看不到骨折线，此时已达到组织学上的骨性愈合。在骨折愈合过程中，骨膜中成骨细胞增殖起着重要的作用，因此，在处理骨折时应注意保护骨膜，不使其再受损伤，以利骨折愈合。骨折愈合还与患者的年龄、损伤程度、是否及时准确复位、牢靠固定及是否合并感染等因素有关。

随着引入坚强内固定尤其是加压内固定形式后，在组织学上观察到了骨折一期愈合。骨折的一期愈合速度比传统的骨折愈合要快，其原因是骨折的间隙变小，缩短了愈合时间；此外，没有血肿形成和机化以及骨痂形成期。其临床特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失；临床愈合时间比传统固定方法提前2周左右，患者可早期行使咀嚼功能。

（二）影响骨折愈合的因素

骨折的愈合过程中破坏清除和新生修复同时存在，易受多种因素的影响。其中有有利因素，亦有不利因素。有利因素可促进骨折的愈合，缩短治疗的时间；而不利因素则可延缓骨的愈合，甚至导致骨的不连接或再次骨折的发生。

1．全身因素

（1）年龄：在不同的年龄阶段骨折愈合的速度不同。新生儿的股骨骨折2周即可达到坚强愈合，而成年人一般需要3个月。

（2）健康状况：健康状况欠佳，如骨质疏松、糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者，骨折后所需的愈合时间较长。

（3）不良习惯：吸烟、酗酒等不良嗜好也可引起骨折愈合的明显延长，甚至导致骨不愈合或股骨头坏死。

2．局部因素

（1）骨折类型：斜形或螺旋形骨折，断面接触面比横形骨折大，因此，骨折愈合前者较快。

（2）骨折部位的血液供应：骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不相同，一般有4种情况：①两骨折段血液供应均好，多见于干骺端骨折。干骺端多为关节囊、韧带和肌腱附着，许多小血管由此进入骨内，因此，血液供应丰富，骨折愈合快，如胫骨平台骨折、股骨髁部骨折等。②一骨折段血液供应较差，例如胫骨干中、下1/3骨折，由于胫骨干主要靠其中上1/3处后侧进入髓腔的滋养动脉自上而下的血液供应。骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。③两骨折段血液供应均差，如胫骨中上段与中下段两处同时发生骨折，上段骨折仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两段均差，因此，上段骨折较下段愈合快。④骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。

（3）软组织损伤程度。

（4）软组织嵌入：若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合和接触，骨折难以愈合甚至不愈合。

（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。

3．治疗不当

（1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。手法复位虽能较少地影响骨折部的血供，但常难达到解剖复位，因此，凡已达到功能复位标准者，不宜再行复位。

（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多会影响骨折段血供，可导致骨折延迟愈合甚至不愈合。除了掌握严格的手术指征外，术中还应尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。

（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨缺损，也可导致骨折延迟愈合或不愈合。

（4）骨折行持续性骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，加上血管痉挛致局部血液供应不足，均可影响骨折愈合。

（5）骨折固定不牢固时，骨折处可受到持续剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长和血管新生，导致骨折延迟愈合或不愈合。

（6）过早或不适当的功能锻炼，可妨碍骨折固定的牢固性，从而影响骨折愈合。而正确和适当的功能锻炼则可促进肢体血液循环，消除肿胀；促进骨痂生长；防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬，利于关节功能的恢复。