骨折畸形愈合

【概述】

1．概念 骨折畸形愈合是骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观的明显畸形，即骨折在非正常解剖位置上愈合并影响或潜在影响功能者。

2．原因 畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固、骨折再移位或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。骨折畸形改变可由畸形愈合造成，如肱骨髁上骨折远端向内侧移位，引起肘内翻畸形；股骨粗隆间骨折远端内收移位引起髋内翻畸形。也可由正常愈合后发育障碍所致，为骨骺损伤的后遗症。如肱骨外髁骨折既可有畸形愈合引起肘外翻，也可是正常愈合后因骨骺发育障碍出现晚期肱骨下端的鱼尾状畸形。桡骨下端骨骺骨折正常愈合后，也可因该骨骺损伤后早期闭合而发育受阻，尺骨下端继续生长，出现下尺桡关节脱位、桡偏畸形。关节为活动枢纽，要求关节面平滑，关节内骨折要求完全解剖复位，任何畸形愈合必将影响关节活动功能，最终可致创伤性关节炎。

3．骨折畸形愈合引起的功能障碍 ①关节活动受限：近关节的骨折畸形愈合后，其骨端失去正常的角度，结果妨碍关节某个方向的活动。如肱骨外科颈骨折内收畸形愈合，使肩关节外展受限。尺骨或桡骨成角畸形愈合，或桡骨旋转畸形愈合时，前臂的旋转功能将会受到限制。②肢体各关节之间运动的不协调：骨折畸形愈合后，破坏各关节协调配合。下蹲姿势主要是由髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲、踝关节背伸，足旋前共同完成。股骨或胫骨的旋转畸形愈合都会给下蹲带来困难。③平衡失调与步态异常：下肢长骨短缩、成角畸形、髋内翻、膝内（或外）翻等都可能导致下肢平衡失调，影响正常步态。④应力异常致肌肉作用削弱：骨端突出部与肌肉粘连，影响肌肉的收缩。严重的骨折短缩畸形愈合，则等于缩短了肌肉之间的距离，使肌肉相对松弛，都将使肌肉的效能削弱。

4．四肢长骨干骨折畸形愈合类型

（1）短缩畸形（shortened deformity）：是指长骨断端重叠或嵌插畸形愈合导致长骨或肢体的缩短。主要后果是肢体不等长，下肢出现跛行。重叠错位愈合是主要原因。下肢骨干骨折，当短缩1～2cm时对行走及脊柱影响甚小，若短缩超过2cm，则出现跛行、肢体无力、腰痛、脊柱侧弯等。上肢短缩2cm或更多，对功能影响不大。在前臂，单骨短缩畸形时，将引起下尺桡关节脱位，影响前臂旋转及腕关节的功能活动。

临床表现：肢体畸形，且不等长，活动障碍。X线检查：两骨折端错位重叠畸形，断端骨痂连接。有骨折外伤史，根据临床表现和X线检查可确诊。

检查时测量双下肢长度，通过与健侧比对，以肢体缩短的长度评定伤残等级。

（2）成角畸形（angulated deformity）：即长骨骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，骨折端成一定角度畸形愈合。骨干骨折成角畸形严重除影响外观外，在尺桡骨会造成旋转功能障碍，下肢因肢体轴线的改变而影响各关节之间的正常关系，造成运动不协调。股骨、胫骨、尺桡骨等均有其自然的弧度，股骨与骨干自然弧度一致的成角在10°以内，对功能多无影响，股骨＞15°，胫骨＞12°，尺桡骨＞10°对关节活动有影响。虽然上肢不负重，在尺桡骨之间，如有一骨成角＞10°，则妨碍前臂旋转功能，而肱骨干的成角度数可稍大。

临床表现：两侧肢体畸形、不等长和活动障碍。X线检查：两骨折段的纵轴线交叉成角，如向前、向后、向内、向外成角畸形，骨折端骨痂连接。有外伤性骨折史，根据临床表现和X线检查可确诊。

法医临床学检查时测量双下肢长度，与健侧比对，确定患肢缩短的长度，按相应条款评定伤残等级。

（3）旋转畸形：直接造成邻近的关节反向旋转活动受限。例如肱骨干骨折，其远折段内旋畸形愈合，会造成肩关节外旋受限；桡骨骨折，远折段旋前畸形愈合，将会引起前臂后旋受限。上肢各骨干允许10°～15°旋转错位，可以部分或完全代偿。但胫骨骨折，其上下关节均无代偿能力，10°的旋转畸形即可影响功能；如10°外旋，可致足部外旋畸形。

（4）侧方移位畸形：因肌肉与骨折局部粘连，而影响肌肉功能活动。在下肢则会使重力的传导不均匀，并涉及其远端所属关节的承重不平衡，影响力的传导和骨骼的坚固性，易发生再次骨折。肱骨干与股骨干周围肌肉丰富，允许1／3以内向内（外）侧方移位，若不伴其他畸形者，愈后对功能影响甚小。此外，尺骨、胫骨侧方移位畸形较严重时，会造成明显的外观畸形。

手部的短骨畸形愈合均会影响功能，指骨的旋转畸形即使仅几度，也可影响手指与拇指正常的对指活动；成角畸形使手指伸直时向桡侧或尺侧偏斜，或屈伸受限，侧方错位，影响伸或屈肌腱的功能活动。

近关节骨折的畸形愈合，对其邻近关节产生的影响较骨干骨折更大。如肱骨髁上骨折成角畸形，向外或内成角，则发生肘内翻或肘外翻；向前或后成角，则影响肘的屈曲或伸直。在近关节短缩与旋转畸形引起的功能障碍比骨干更严重。

【诊断要点】

骨折畸形愈合有明确的骨折外伤史，其诊断可通过影像学检查证实，X线检查可确诊。

【辅助检查】

X线检查：①成角畸形。多在四肢长骨，骨折端愈合存在夹角。②旋转畸形。多在肱骨、股骨，骨折端沿长轴旋转移位，多大于10°。③短缩畸形。下肢缩短2cm以上，因代偿原因多存在骨盆倾斜，上肢短缩对功能影响较小。④侧方移位畸形：可见骨折端部分重叠移位，长轴分别平行或成角较小，如畸形远离关节，多不影响肢体活动功能。

【鉴定原则】

1．首先明确引起骨折的原因，是先天引起还是外因导致。如存在外伤，需判断畸形愈合与损伤是否有因果关系。同时了解骨折在治疗过程中是否存在差错，并确认损伤和疾病分别的参与度等。其次根据明确骨折畸形程度，对患肢负重和活动的影响，以及对受累关节的功能活动丧失做出判定。

2．下肢骨折成角畸形＞15°，并有肢体短缩4cm以上时评定为六级伤残；下肢伤后短缩＞2cm，但＜3cm者者评定为七级伤残。

（王　雷　常云峰　邓振华）