骨折愈合过程x光图

骨折的修复一般指从骨质中断到骨质连接的过程。一般分为肉芽组织修复期、骨痂形成期和塑形期。骨折修复不佳可引起骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合。

【典型病例】

病例1：女，3岁。跌伤右肘后来诊（图6-21）。

图6-21　肱骨髁上骨折

影像所见

A.骨折当天摄片，仅见骨小梁中断（短箭）；B.骨折后2周摄片，示线样增生的外骨痂（短箭）。

病例2：男，6岁，右尺骨骨折后15d复查摄片（图6-22）。

图6-22　尺骨骨折后复查

影像所见

右尺骨远段可见骨折线模糊，周围见片状成熟的骨膜反应。

病例3：男，9岁。右股骨下段骨折治疗后5个月复查（图6-23）。

图6-23　股骨下段骨折塑形期

影像所见

A、B.右股骨正侧位平片，示骨痂与骨皮质的界限模糊，骨折线基本消失并骨性愈合，骨骼对合不良需要通过塑形期间骨小梁需按力学要求重新排列，髓腔再通来修复；C.T1WI；D.脂肪抑制T2WI，示低信号的骨折线仍存在，周围髓腔可见T1WI低信号、脂肪抑制T2WI仍为高信号的水肿区，脂肪抑制T2WI侧副韧带下方可见积液征象；E.轴位T2WI，示骨折对合不良的层面。右股骨下段前方为原有骨骼，后方为骨痂形成的新骨，原有骨骼的骨皮质逐渐吸收，髓腔再通；现髓腔内可见高信号的水肿区。

病例4：女，12岁。左股骨中段骨折后5个月复查（图6-24）。

图6-24　股骨中段骨折畸形愈合

影像所见

股骨中段侧位片，示骨折线消失，两端骨骼错位连接并短缩。

病例5：女，15岁。车祸后左小腿胫骨骨折治疗过程系列摄片（图6-25）。

图6-25　胫骨中段骨折不愈合（1）

影像所见

A.车祸当天左胫骨正位平片，示左胫骨中段骨折，断端分离、错位，邻近软组织内可见游离骨质碎片；B.骨折后11个月左胫骨正位平片，示左胫骨内固定术后改变，骨折线增宽透亮，断端边缘模糊，髓腔封闭；C.CT轴位骨窗；D：MDCT MPR矢状位，示骨折断端成角，局部骨质硬化，骨痂量稀少；E.植骨并再行内固定术后1.5个月，示骨折线模糊，局部较多骨痂形成。

病例6：女，16岁。左桡骨上段骨折后1年复查（图6-26）。

图6-26　桡骨近段骨折不愈合

影像所见

左侧桡骨正位平片，示桡骨近段骨折面致密硬化，髓腔封闭，断端间距离增大，骨折两端桡骨细小。

病例7：女，12岁。右胫骨下段骨折后10个月复查（图6-27）。

图6-27　胫骨中段骨折不愈合（2）

影像所见

A.轴位T1WI；B.矢状位T2WI；C.脂肪抑制T2WI，示右侧小腿较对侧细小，肌肉萎缩。右侧胫骨下段髓腔内可见低信号的硬化骨质，局部骨质膨大、髓腔不通。低信号两侧相邻胫骨变细、变形，脂肪抑制T2WI相邻髓腔可见片状高信号水肿区。

【影像与病理】

骨折的修复大致分为3期。

1.肉芽组织修复期　骨折早期X线征象显示骨折线锐利、不规则，软组织肿胀，组织界线不清。

2.骨痂形成期　小儿骨折后，骨痂的生成较成年人快且多。一般骨折后1～2周，外骨膜产生骨样组织形成外骨痂，稍晚骨内膜亦产生相同的反应。随着血肿机化，骨痂不断生长，使骨折断端连接。X线照片上可见邻近骨折线的骨皮质外围，有一个梭形密度略低于骨皮质的高密度影通过和围绕着骨折线（图6-21，图6-22）。单纯性复位良好的骨折，其骨痂形成量较少，粉碎性排列不良的骨折常伴有大量的骨痂形成。

3.塑形期　骨折后的2～3个月开始，骨痂的范围和密度逐渐增加，髓腔被骨痂填塞，随后骨小梁按力学要求重新排列，髓腔再通。儿童整个塑形期约需2年（图6-23）。当然，严重的整复不良和畸形不能完全恢复。

4.畸形愈合、延迟愈合或不愈合　骨折断端成角，即使经过塑形期也不能改善，严重时影响患儿功能时称为畸形愈合（图6-24）。骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未没有完全愈合，称骨折延迟愈合。病理上骨折间隙内主要充满着肉芽组织或不成熟的骨组织。骨折经过治疗，在预期的时间内没有愈合，骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止，骨折间隙内为致密纤维组织，经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接（图6-25，图6-26，图6-27）。对成年人的长骨干骨折，至少在损伤后6个月才能作出不愈合的诊断。骨折不愈合的患儿，骨折面致密硬化，髓腔封闭，断端间被成熟的纤维组织填充，甚至假关节形成。

【影像诊断要点及比较影像学】

1.X线平片

（1）骨折早期：骨折线锐利、不规则（图6-21A），软组织肿胀，组织界线不清。

（2）骨痂形成期：增厚的骨外膜中出现与骨干平行密集相连的线样、片状骨样组织（图6-21B，图6-22）。骨内也可出现边缘光滑、整齐、均匀的浓密阴影。

（3）骨折塑形期：骨折线由模糊逐渐消失达到骨性愈合（图6-23）。

（4）畸形愈合：原骨折线尽管已经消失，但两端骨骼成角状连接（图6-24）。

（5）延迟愈合：骨折线增宽透亮，断端边缘模糊、无硬化，骨痂量稀少。骨折不愈合的患儿，骨折线清晰可见、断端间距离增大、无内外骨痂形成、骨折面硬化、髓腔封闭（图6-25、图6-26），最终可形成杵臼样假关节。

2.CT表现　征象同X线平片，可观察被石膏或增生骨质等高密度物遮盖的骨折局部情况，对于骨折修复的观察非常重要。

3.MRI表现　骨质硬化表现为低信号，髓腔水肿T1WI呈低信号，T2WI及脂肪抑制T2WI呈高信号图（6-23C、D、E）。

4.比较影像学　X线平片一般可以满足诊断。CT后处理技术能去除外固定石膏的影响，有利于进一步观察骨折局部修复情况（图6-25C、D、E）。骨折修复过程一般无需MRI检查。但MRI对于观察延迟愈合或不愈合断骨间有否软组织嵌插非常有利（图6-27B、C）。

【影像与临床】

骨折的修复一般需要3～12周，在此期间患儿过多、不恰当的运动可造成骨折断端移位、畸形愈合甚至延迟愈合或不愈合，对患儿肢体今后的功能造成极大的影响。X线平片可以及早发现骨折修复过程中的各种变化，指导临床制定相关治疗方案以挽救患儿损伤部位的功能，因而在患儿骨折过程中起着不可替代的复查作用。骨折愈合过程是一个动态过程，需要定期行X线摄片检查，结合临床症状，对骨折的修复过程作出正确的判断。一般在骨折整复后2～3周需要复查平片了解骨折固定的位置和骨痂形成的情况。当较多的桥形成熟骨痂连接并较稳固地固定骨折断端，才能视为骨折临床愈合。骨折错位、成角明显者需要重新调整断端位置并行内或外固定。

骨折延迟愈合：此时需针对原因进行适当的临床处理。

骨折不愈合：需采取切除硬化骨、打通骨髓腔、植骨修复骨缺损、内固定等干预措施，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗，否则骨折处将无法连接。

【鉴别诊断】

影像学诊断明确，一般无需鉴别。