方证相应的辨证方法

也许在前文的论述中，大家已经或多或少地感觉到了方证相应的韵味。徐灵胎说：“仲景之方，犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”方证相应中的“方”是指具有特定药味、药量、剂型、用法等内容的药用形式。“证”则是指特定方剂所针对的具体病证，如桂枝汤与桂枝汤证、麻黄汤与麻黄汤证、麻子仁丸与脾约证等。“以方名证”是《伤寒论》的特点之一，是《伤寒论》证治中的基本单位。一个方证里，融合了证候病机，也包含有相应的方剂药物，它们之间是紧密相连的。方证相应讲究的是方与证的关系，“有是证用是方”“有是证用是药”，方药证之间浑然一体。所以，方证相应是中医临床追求的目标，也是临床疗效的前提和保证。那么，在运用方证相应的辨证方法时，需要注意些什么呢？

（一）抓主证是关键

《伤寒论》的方证一般有明确的主证。主证是张仲景总结出来的，指证候中最具特征的症状适合用某一方剂来治疗。每一种病证都有它特异性的主证，可以是一个症状，亦可能由若干个症状组成。在临床上遇到一些患者，问他哪里不舒服，他可能会告诉你，他全身从头到脚都不舒服，列出满满一张纸几十个症状，这个时候就特别需要去“抓主证”了。

那怎么抓呢？不如先看《伤寒论》的一个例子。第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这里简单分析一下，桂枝汤证会有“汗出”，而条文里的“不汗出”显然不是桂枝汤证。那会是麻黄汤证吗？颇像！但是“烦躁”症状却跟麻黄汤证扯不上关系。这一条里面，“不汗出而烦躁”正帮助了鉴别诊断。因此，它当是大青龙汤的主证。

“抓主证”，就是从众多症状里面识别出最关键、最具有特征性的症状来，从而选择最恰当的方药，取得最理想的效果。通俗地说，这有点像我们认识陌生人的过程一样。假设我们去参加一个聚会，可能你的朋友会一下子介绍好几个素未谋面的新朋友给你认识，短短时间之内，或许我们还不能完全记清楚每个人的名字，可是我们总是本能地记住每一个人的那么几个特征。下次即使在路上遇见，我们也能轻易把新朋友认出来。这就是“抓主证”了！

（二）一方能见多证

正如前面说过，经方是依证而立，讲究方与证之间的契合。但是，方证相应并不是说一个方只对应一组症状。在《伤寒论》里，经常出现多种病证用同一首方剂去治疗。那就拿五苓散来做比方吧！《伤寒论》第71条：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”另外，还有《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”虽然五苓散全方只有仅仅五味药，可是它所治疗的病证就包括了蓄水证、水逆呕吐证、霍乱及眩晕等。这些病证表现有异，但究其病机都是水气不化，水饮内停，所以都可以用温阳化气利水的五苓散治疗，从而形成了“一方多证”的特点。

（三）但见一证便是

在《伤寒论》原文第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”小柴胡汤有七个典型症状：口苦、咽干、目眩、往来寒热、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食与胸胁苦满。如果说方证对应的意思，等于要患者同时出现这7个症状才能用小柴胡汤，那未免有点作茧自缚，而且也不现实！因此，仲景说，只要见到一证就可以了，不需要非得等全部症状出现才能用。这样就让人有了松一口气的感觉。这里说的只是小柴胡汤，当然，换成是其他方子一样可以。

（四）善于临时变通

岳美中说：“仲景《伤寒论》……具体情况，具体分析，具体解决，万古常新。”仲景在处方时，还充分考虑到疾病的轻重缓急，同时胆大而心细。

回到之前提到的问题：如果患者表现有很多的症状，那怎么办呢？前面说，可以“抓主证”。可是症状那么多，怎么样才能知道哪个症状是主证？因此，仲景就提出了一个方法，就是先看看哪些症状比较急，先把急的处理了，再来解决那些比较轻缓的。那就等于按照具体情况，分析疾病的轻重缓急而决定治疗之先后。如《伤寒论》第91条提到“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”从这条条文里面可以看见，患者既有下利清谷不止的里证，又有身疼痛的表证。这时，仲景就认为这个里证比较急，于是就先用四逆汤“急当救里”，而后再用桂枝汤以救表。

临床上还有一种情况，就是发现很多症状都非常相似，处方时感觉这个方也可以，那个方貌似也可以，这个时候怎么办才行呢？仲景就建议可以先用轻剂试一下。如《伤寒论》第209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”

在这一条中，患者虽然已经六七天不大便了，貌似可以用大承气汤直接攻下，可是仲景却不敢贸然使用大承气汤，为什么呢？这是因为大承气汤可是攻下的重剂啊！他不清楚是否真的有燥屎结聚在患者体内，怕用药太重而使病情恶化。那怎么办呢？这时候仲景决定先试投小承气汤，静观其变。若服小承气汤后，见腹中转气者，为肠中燥屎已动的表现，证明确有燥屎结聚，只是病重药轻未致泻下，可再服一次以尽邪气。若服小承气汤后不见腹中转气者，可能不是燥屎所为，腑实未成，那就不可再服承气汤了。

有人形象地比喻说，这是三十六计中的“打草惊蛇”“疑以叩实，察而后动；复者，阴之谋也”。在腑实已成与未成尚未确诊之际，使用小承气汤试探法（打草），然后就可以观察到服药后的不同反应（惊蛇）。临床根据患者具体表现，从而采取针对性的治疗方法，并把握病情的发展趋势，判断疾病的预后。

其实，《伤寒论》中又何止“打草惊蛇”一计呢？中医省疾问病，善于讲究谋略。古人云：“治病如对仗，用药如用兵。”《伤寒论》乃张仲景“勤求古训，博采众方”而著成的。无论在组方、用药和煎服等方面，都包含着睿智的计谋，真值得细细品味。

以上简要地介绍了方证相应的辨证方法，然而其深、其广，实在不是一言两语能辨明。应当注意的是，方证辨证立足于对“方证”的把握上，其理论基础在于方的“理”与“法”。方剂的“理”，是指其包括君臣佐使、七情合和、升降浮沉等在内的配伍规律，它是方剂的“灵魂”；“法”是指“方”之所以对治某一或某些“病／证”的内在机理，它是方证辨证运用于临床治病的依据。在临床上，症状的表现是多种多样的，病机才是深刻的、本质的、内在的。如《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》所说：“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”抓住主证，纲举目张，层层考虑，对付疾病犹如抽丝剥茧。就算是再复杂的疾病，亦能清晰明了其中之机理，将疾病治愈。