病毒性肺炎和细菌性肺炎影像表现

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属于疱疹病毒群，广泛分布于自然界中。CMV感染具有严格的种属特异性，人类只感染人巨细胞病毒，被感染的细胞核增大，细胞质增多，形成特征性的嗜酸性核内及胞质内包涵体。在几种类型的细胞内，CMV可无限的复制，包括肺泡上皮细胞、血管内皮、成纤维细胞、单核细胞、树突细胞、外分泌及内分泌腺上皮细胞。

机体免疫力良好的CMV感染者大多数呈无症状隐性感染，CMV肺炎多发生在免疫力低下者，如骨髓移植、心肺和其他器官移植者特别常见，晚期HIV感染者发病率高，罕见于免疫力正常的人群。CMV肺炎患者病死率高，快速准确的诊断和及时治疗非常必要。其他感染，包括各种细菌、真菌，或其他病毒感染，均可能伴发CMV肺炎。肺CMV感染混合其他病原体（如卡式肺孢子虫）感染时，患者预后差，病死率可达92%。

1.临床特征　CMV肺炎的临床表现缺乏特异性，患者常有高热、干咳、气促、呼吸困难等，胸部X线检查主要表现为两肺弥漫性间质或肺泡浸润，极少数可呈结节状阴影。

2.病理学特征　CMV肺炎可出现多种组织病理改变。多数CMV肺炎具有以下特征:①显著的单个核细胞浸润的局灶或弥漫性间质肺炎;②弥漫的巨细胞细胞（cytomegalic cells）;③肺泡内蛋白渗出液及透明膜形成;④常伴肺泡内出血。其他改变包括多灶的混合性炎症细胞浸润及坏死。坏死多不明显，但可出现于HIV感染患者。

CMV感染细胞的显著及特征性改变为巨细胞变（巨细胞细胞）。细胞体积增大，胞质和核内可见嗜双色性到嗜碱性病毒包涵体。核内包涵体单个，较大（可达20μm），圆或卵圆形，位于核中央，深紫色，与周围染色体之间有透明空晕，呈鹰眼样。胞质内包涵体由病毒颗粒及各种细胞器混合而成，随病程进展，其大小及数目增加。胞质内包涵体较小（1～3μm），呈嗜酸性颗粒状，在核内包涵体后出现，可出现在大多数感染细胞中。胞质内包涵体具有黏多糖的膜，PAS及GMS染色阳性，易与其他微生物区别。肺泡巨噬细胞、肺泡上皮细胞、内皮细胞、各种间质细胞及支气管上皮细胞均可累及。光镜下包涵体的数量与病毒滴度有关，但一些病毒培养阳性的患者，组织学检查未见包涵体。电镜下，核内包涵体由病毒颗粒和致密的网状基质组成，病毒颗粒直径为100～200nm，具有透明或颗粒状圆形的核心，周围由双层膜包绕。

CMV肺炎的诊断常需进行组织病理学检查，包括经皮肺活检，支气管镜活检或开胸肺活检。肺泡灌洗液检查也可以明确诊断。病原学诊断很重要，主要依靠实验室检查，包括病毒培养、血清特异性抗体检测、DNA测定等。病毒培养阳性是可靠而敏感的手段，但耗时长，限制了其在临床的应用，且不能区别亚临床感染;血清特异性抗体检查可出现假阳性;采用PCR法检测CMV DNA的灵敏度过高，是否首选诊断方法尚存争论。此外，CMV的单克隆和多克隆抗体已经商品化，免疫荧光或免疫组化技术可用于CMV的诊断，也可进行原位杂交。