泼尼松的应用与撤离

泼尼松减量和撤离的临床研究：

1．完全不用泼尼松　即采用环孢素和硫唑嘌呤的二联疗法，其临床效果目前还存在很大争议。Keogh等对112例心脏移植术后5年治疗进行总结，患者被随机分为三联组（CsA＋Aza＋Pred）和二联组（CsA＋Aza），使用二联免疫抑制的患者只有在发生明显的肾衰竭或有连续3次以上的排斥时，才转为三联方案治疗。结果显示，只有47%转为三联免疫抑制，有、无泼尼松组的5年生存率分别为82%和85%。而三联组的血胆固醇和高血压发病概率均较二联组为高。Taylor等则报道，无泼尼松组5年生存率为95%，而有泼尼松组则为70%。Katz等报道有61%患者可用无泼尼松方案，而且其生存率、感染率、排斥率没有显著差异，但是糖尿病的概率则大大下降。

2．泼尼松早期撤离　移植术后1～3个月就开始尝试，最终在48%～70%的患者可最终长期停用泼尼松。在早期撤离中，一般都使用一些替代性诱导药物，如ATG和OKT3等。Taylor等报道在374例患者中有30%泼尼松早期成功撤离，其短期和长期死亡率均明显降低。晚期急性排斥反应发生率也明显减少，冠脉血管病也明显减少（4．15%与9．5%）。Prieto也报道，早期术后撤离组发生高血胆固醇和高血压者明显减少。Gregory等在移植术中用甲泼尼松龙500mg，术后第1日125mg，8h1次。接着用泼尼松，初始剂量0．125mg／（kg·d），一直持续到ATG诱导7d或OKT3诱导14d后。然后泼尼松开始1mg／（kg ·d）持续1周，再以5mg／d快速减量。结果显示，有49%早期能成功地撤离泼尼松，而且撤离组发生排斥反应概率也少于未撤离组。

3．泼尼松的后期撤离　即在移植术后6个月或更晚进行撤离。有研究表明，急性排斥多发生在术后前6个月，因此，后期撤离多选择在6个月后进行尝试，有报道最终有80%患者可长期停用，而且一般不使用诱导性药物。Olivari等报道晚期撤离组在体重增加、脂质异常和高血压等方面无明显变化，而在青光眼和骨质疏松等骨病则明显减少。Timothy等报道了57例心脏移植患者在使用环孢素、硫唑嘌呤和泼尼松三联方案后，进行撤离泼尼松的临床研究结果。在术后6个月开始，泼尼松由原来的1mg／（kg· d）每次减量5mg／d，维持2～3个月，进行活检若排斥反应小于3A级，则继续进行减量直到完全撤离。若发生3A以上排斥反应，则恢复原来维持的泼尼松剂量。术后每年均做冠脉造影以明确有无冠脉血管病形成。结果显示，心脏移植2年后有超过70%的患者已经停用泼尼松。采用此逐步撤离泼尼松的方案，总体患者的1年、2年、3年和4年的生存率分别为98%±2%，93%± 3%，93%±3%，88%±6%，同时在避免明显免疫排斥和感染概率方面效果良好。而移植术后1年和2年的冠状动脉血管病发生率分别为2%和8%。

4．急性排斥反应的口服泼尼松治疗　对于ISHLT的3A或以上级的排斥反应，传统的治疗方法是静脉应用大量的甲泼尼龙，为了减少类固醇类的副作用，方便患者生活和治疗（尤其是已经出院的患者），有的学者探讨了用口服泼尼松治疗急性排斥反应的效果，在一定范围内初步结果良好。

目前泼尼松的用法和撤离的研究工作仍然很少，很多研究结果还未得到公认，因此，许多移植中心仍采用经典的泼尼松维持疗法。ISHLT在2000年报道中指出心脏移植术后5年70%患者仍长期服用泼尼松。在这些患者中无疑有部分患者并不需要这些带有明显不良反应的大剂量的泼尼松治疗。泼尼松的撤离可以有效地分离出一组所谓的“免疫特惠人群”，可减少泼尼松长期应用带来的不良反应，同时在长期生存率、免疫排斥和冠脉血管病等方面临床效果仍然良好。泼尼松撤离的时间各个研究中心方案不一，但根据心脏移植排斥多发生在3～6个月以内的观点，似乎在3～6个月后再进行泼尼松的撤离更安全些。但还需要进行严格的进一步的对比研究。