病例2：女性，李某，68岁，心悸、双下肢水肿入院。病史：风湿性心脏瓣膜病40年，阵发性心房颤动8年，最长持续时间为24h，曾应用胺碘酮及莫雷西嗪口服转复无效，2001年7月经头部CT检查发现腔隙性脑梗死，2002年2月13日房颤再次发作并一直持续9天至入院。否认甲亢、高血压、高血脂、糖尿病病史。即往服药史：阿司匹林160mg，莫雷西嗪间断服用。因风湿性关节炎常年口服布洛芬，剂量不详。
治疗：入院后开始给予地高辛0．125mg，1／d，双氢克尿噻50mg，每日两次；第4天水肿消退，体重稳定后给予美托洛尔25mg，2／d。因患者积极要求转复心律，决定药物复律，开始给予低分子肝素皮下注射（那屈肝素，0．4ml皮下注射，每日2次），同时开始口服华法林，起始剂量3mg。第6天测INR为1．323，将华法林的剂量调整到每日3．75mg。第7天，开始口服胺碘酮转复房颤，剂量200mg，每日三次。第11天，出现静脉穿刺部位的皮下瘀斑，复查INR为3．691，将华法林的剂量降低到2．25mg，第14天胺碘酮剂量减为200mg，每日二次。第17天复查INR 7．75，停用华法林，未给特殊处理。第18天测定INR为8．902。后INR逐渐降低到目标水平。整个过程中无严重出血。
华法林最常见的副作用是出血，国外报道的总出血发生率在6%～7%，严重出血发生率为1%～2%。中国人心房颤动随机对照研究，华法林组出血发生率为23例6．87%，其中严重出血5例（脑出血3例，上消化道出血2例），INR值均＞3．0。严重出血的危险因素包括：高龄、卒中或消化道出血史、合并肾功能不全和贫血、低体重等。导致INR异常升高或出血的原因包括：基因、药物过量、合并用药、合并疾病、检验误差等。其中合并用药在心血管疾病患者中尤其应该引起重视，本例患者服用的地高辛、胺碘酮和布洛芬与华法林合用均可能引起INR升高，此时需要严密监测INR，并减少华法林的剂量。该患者第6天测INR为1．323，此时如果考虑到患者的合并用药，不应该急于增加华法林剂量，可能会减少INR升高和出血的危险。
随华法林剂量不同，口服后2～7d出现抗凝作用。ACC／AHA指南中建议华法林初始剂量为5～10mg，但是与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，因此剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究华法林组的维持剂量大约在3mg。通常不主张给负荷剂量，建议平均初始剂量为3mg，5～7d后INR可达到2．0。对华法林敏感者，如老年和高出血危险的患者，初始剂量低于3mg。本例患者为了迅速达到抗凝，将低分子肝素和华法林重叠。一般联合应用4d以上，当INR达到目标范围持续2d以上时，停用肝素。
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