九、糖皮质激素
（一）概述
机体的所有细胞组织都是能与糖皮质激素（GCs）起反应的靶组织。因而GCs的作用遍及体内所有的细胞、组织及器官，不仅参与糖、蛋白质、脂肪、水和电解质的代谢调节，而且对体内多种组织和器官的功能有重要影响。凡超过每日分泌量（25～37mg）的皮质醇，就超出了生理范围，属药理作用。常用的有泼尼松（强的松、去氢可的松，prednisone） 、泼尼松龙（氢化泼尼松、去氢氢化可的松、氢泼尼松、强的松龙，prednisolone，hydroprednisone） 、氢化可的松（氢可的松、可的索、皮质醇，hydrocortisone，cortisol） 、地塞米松（氟美松、氟甲去氢氢化可的松， dexamethasone， dexasone， decadron， hexadrol） 、甲泼尼龙（甲基强地松龙，甲基氢化泼尼松，甲基泼尼松，甲基去氢氢化可的松，methylprednisolone，meprednisolone） 、曲安西龙（去炎松，氟羟强地松龙，氟羟氢化泼尼松，mriamcinolone，triamcortison，fluoxyprednisolone） 、倍他米松（betamethasone） 、曲安奈德（曲安缩松，去炎松A，确炎舒松A，去炎舒松，triamcinolone acetonide） 、倍氯米松（丙酸倍氯米松，倍氯松，倍氯米松双醋酸酯，氯倍他美松二丙酸酯， beclomethasone ， beclomethasone dipropionate） 。
糖皮质激素的作用极其广泛显著，这里只简单介绍其对哮喘气道炎症的作用。迄今为止，GCs被认为是目前作用最强的气道抗炎药物，是治疗支气管哮喘最有效的药物，主要作用机制是:①抑制气道炎症反应。研究证明，该类激素对气道炎症免疫活性物质和多种细胞有多方面作用。长期吸入二丙酸倍氯松治疗的哮喘病人（3～4个月） ，支气管黏膜活检标本中，发现肥大细胞数目、嗜酸性粒细胞的数目均有明显减少。支气管肺泡灌洗液中，嗜酸性粒细胞的数目、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的含量都减少。此为GCs抑制了T淋巴细胞和其他相关细胞因子合成的结果。②对哮喘气道的重塑。哮喘发展的两个重要因素是气道上皮的损伤和气道慢性炎症。GCs能修复损伤的上皮，使纤毛上皮细胞和杯状细胞的比例正常化，增加上皮内神经数目，减轻增厚的基膜，消除各种炎症细胞。③抑制黏附分子的表达。GCs可通过拮抗IL-1来抑制黏附分子在气道内的表达，从而起到极好的抗炎作用。④降低气道高反应性（AHR） 。成人及儿童吸入GCs几周后，就可见AHR开始降低，几个月后AHR则明显降低，使哮喘患者对吸入组胺、胆碱受体激动药、抗原、烟雾、冷空气、缓激肽等对气道引起的刺激显著下降。但GCs作用慢，需要较长的治疗时间；停用后，有复发的可能性。
（二）临床适应证
1. 支气管哮喘 GCs对支气管哮喘的严重发作、间歇发作以及预防哮喘发作均有较好疗效。目前多主张急性发作期静脉内给药，同时给予β2激动药和茶碱类。慢性期及预防哮喘发作主张采用GCs的吸入疗法。由于GCs的全身应用不可避免地要产生很多严重的不良反应，而GCs的吸入疗法（局部治疗）恰好是为了避免这些不良反应而设计的，故GCs的吸入疗法一面世就倍受关注，并很快成为治疗支气管哮喘的最主要方法。
2. COPD COPD患者急性发作期合并有支气管哮喘或肺型脑病时可短期静脉应用GCs，一旦临床症状改善，病情得到控制即应逐渐减量至停用，应尽可能避免长期使用皮质激素。GCs对慢性支气管炎一般并无明显疗效。至于长期吸入皮质激素治疗COPD问题，Yildiz报道能减轻COPD病人气道内的嗜中性粒细胞炎性浸润；Burge报道能使轻中度COPD病人的肺功能得到改善， FEV1下降；有作者认为至少可减慢COPD肺功能的衰退，减少COPD病人急性发作和到医院就诊的次数。至于吸入激素治疗严重COPD患者的报道尚少，有待进一步研究。
3. 肺结缔组织病 结缔组织病属自身免疫性疾病，肺是此类疾病累及的器官之一。肺部的损害可发生在全身结缔组织病之前或同时发生或之后发生。肺部的损害主要是胸膜炎、弥漫性肺间质炎和纤维化、肺实质浸润、肺内肉芽肿、肺动脉高压、肺水肿等。临床研究证明，GCs对该组疾病的治疗肯定有效，但各家报告不尽一致，远期疗效有待进一步观察。临床通常用泼尼松治疗，开始时剂量要大（冲击疗法） ，一般可用泼尼松每日40～60mg，能使胸水或肺内病变在半个月左右消退。待病情稳定后，逐渐将泼尼松减至最低维持剂量。疗程一年至一年半后，可考虑停药。其间若肺部病变复发，则需再用初始高剂量或加用免疫抑制药。
4. 肺结核及结核性胸膜炎 肺结核中的急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎或结核性渗出性胸膜炎等，其毒性症状显著，热度高，可考虑短期使用GCs治疗。如泼尼松每日20～30mg，分3次服用，疗程2～4周，病情改善后渐减量至停用。与此同时，必须给予强有力的抗痨药物治疗。GCs的应用对促使热度下降，减轻毒性症状、增加食欲、促进胸水吸收、减少胸膜粘连、抑制炎症与过敏反应均有较好作用。
5. 其他 GCs还用于肺间质性疾病、肺血管炎性疾病和药物引起的肺疾病。此外，变态反应性肺曲菌病、过敏性肺炎、干燥综合征、风湿热、肺嗜酸性细胞增多症等，选用或合并应用皮质激素治疗均有一定疗效。
（三）不良反应及其防治
1. 医源性肾上腺皮质功能亢进 如向心性肥胖、满月脸、牛肩、皮肤变薄、紫纹、多毛、痤疮、肌无力、骨质疏松、女性闭经、水肿、高血压、低血钾、糖尿病、精神症状等。停药后，上述症状可逐渐消失，数月后可恢复正常。必要时予对症处理，如抗高血压，高蛋白低钠饮食，补钾，口服维生素D和钙剂等。如有糖尿病、精神病、癫
等，应禁用或慎用GCs。
2. 消化性溃疡 GCs可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌和胃肠黏膜上皮的修复，故易发生消化性溃疡（或称类固醇溃疡） ，甚至造成消化道出血或穿孔。激素引起的溃疡多具隐匿性，常缺乏症状而漏诊，只有在病情严重时才会被发现。因此，在使用GCs时，尤其长期使用者，应常规口服制酸剂或胃黏膜保护剂，同时尽可能采用低剂量。
3. 负氮平衡 GCs可抑制蛋白质和核酸的合成，加速蛋白质的分解，加速戊糖氨基酸转变为糖而导致负氮平衡。临床表现肌萎缩、肌无力，此种情况特别见于长期使用泼尼松或甲泼尼龙者。治疗方法是加用蛋白质同化激素如苯丙酸诺龙等。
4. 促发、加重或掩盖结核，化脓菌或真菌感染 有肺结核时，应加大抗痨力度，有化脓性感染时加用抗生素。预防或治疗真菌感染可用氟康唑。
5. 垂体-肾上腺皮质轴（HPA）轴抑制和撤停综合征 长期应用GCs会不可避免地出现HPA轴抑制，促肾上腺皮质素（ACTH）分泌减少，内源性GCs分泌减少，通常需要6～18个月才能恢复。此期若发生应激状态如严重感染、创伤等，可发生肾上腺皮质危象，如高热、呕吐、低血压、休克、抽搐等，应及时补充GCs。对长期口服GCs者，若停药过快可出现皮质功能不全现象，表现有关节肌肉酸痛、头痛、乏力、厌食、疲劳等。停药时应慢，一般可采取隔日给药法，即每隔一日1次服下两天的总量，且在晨8时前给予。研究证明，不同时间给药对HPA轴影响不同，晨8时最少，午夜给药最重；撤药时，由每天给药改为隔日给药，不仅维持原来的疗效，且可使HPA轴渐恢复接近正常。所需维持量可进一步减少，有利于完全停药。停药时最好作ACTH试验，即ACTH 25U加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注8小时，每日1次，共2日，第3日晨测血中皮质醇，若>550mmol/L，可安全停用皮质激素。
6. 过敏反应 地塞米松偶可引起Ⅰ型过敏反应，ACTH可引起荨麻疹。常在注射后几小时内出现，其他尚可见血管神经性水肿、发热，全身不适，甚至过敏性休克等，应用GCs时应注意观察，尤其是静脉给药，对有过敏史者应特别慎重。
7. 口腔念珠菌感染及发声困难 吸入用GCs最常见的不良反应是口腔念珠菌感染及发声困难。念珠菌感染的发生率成人为5%～10%，儿童为1%。在联合应用抗生素时，会明显增加口腔念珠菌感染的危险性。使用储雾罐进行吸入型激素喷雾后作口腔漱洗能显著降低口腔念珠菌感染的发生率。发声困难是吸入皮质激素较常见的局部不良反应，发生率30%。临床多见于职业上必须大量发声者，发声困难多为暂时性的，与吸入GCs导致声带的收缩功能异常有关。每次吸入皮质激素漱口或应用干粉吸入器（都保）可预防或减轻症状。
8. 其他 大剂量应用GCs在妊娠早期（14周）可致胎儿畸形，妊娠中、后期可引起流产、早产，故妊娠早期应避免用GCs，中后期应尽量减少用量。GCs对蛋白质的分解作用极强，可使儿童出现生长延迟；为避免此影响，可采用隔日疗法，儿童哮喘尽量用吸入疗法。GCs还可自乳汁中泌出，影响婴幼儿生长发育，故使用GCs的妇女不应授乳。
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