第四节体液失衡的综合纠治与监测

临床上由于许多疾病的因素，都可造成内环境失控，使水、电解质和酸碱失衡常混合存在，因此对这些体液紊乱的情况应该积极纠治。体液紊乱的综合纠治主要在于补充丢失的水和电解质，补液的量主要决定于失水量，而补液的种类则主要根据渗透压（血Na＋浓度）和特殊离子（H＋、K＋、Cl－、Mg2＋等）的变化来决定。此外还应注意补液的程序、速度及监测指标。具体来说就是要考虑补多少，补什么和如何补。

一、补液总量的估计

补液总量应包括3个部分：①当日生理需要量；②已经丧失量；③继续丢失（额外丢失）量。

1．当日需要量　不能进食的危重病人，每日仍有体液丢失及热量的消耗，为保证基本代谢的需要，防止体液失调，每日应补充：①水：30～40ml／kg，成人可简单地按2　000～2　500ml／d补充；②盐：氯化钠4～5g，相当于生理盐液500ml（4．5g）；③钾：氯化钾3～4g，相当于10%氯化钾30～40ml；④葡萄糖：每日应补充葡萄糖2～3g／kg，成人通常约需120～180g／d，平均150g／d。因此，每日应补充10%葡萄糖液1　000ml（100g）、5%葡萄糖液1　000ml（50g）、5%葡萄糖氯化钠液（GNS）或生理盐水500ml（含氯化钠4．5g）、10%氯化钾30ml。

2．已经丧失量　已经丧失量指病人就诊或入院前已经丧失体液的量。其估计方法可参照后述“液体种类的选择”部分，也可采用以下方法：

（1）以失水的临床症状和体征来估计（表17－11）。

表17－11　失水量的估计

（2）按体重下降情况分为轻、中、重度脱水（表17－4），如60kg体重者，中度脱水，其脱水量为60kg×6%＝3．6（L）。

（3）从血钠变化计算失水量（公式17－7），体液丢失的百分数与血清钠增加的百分数成正比：

丢失体液量＝（测得血钠－正常血钠）／正常血钠×正常体液量（公斤体重×0．6）　　（17－7）

例如60kg体重男性，测得血钠为158mmol／L，其失水量为：（158－142）／142×60 ×0．6＝16／142×36＝4．0L。以上计算出的失水量，在治疗中第1天先补充1／2，余下1／2在次日补给，以免发生水中毒。在失水的同时，常伴随钠的丢失，其钠的补充量可根据血钠水平计算（公式17－8）：

补钠量（mmol）＝（正常血钠－病人血钠）×体重（kg）×0．25 （17－8）

例如60kg体重男性，血钠为120mmol／L，补钠量＝（142－120）×60×0．25＝330mmol。每克氯化钠相当于17mmol钠，330mmo1钠相当于19．4g氯化钠，第1天补1／2，即补氯化钠9．7g，相当于生理盐水1　100ml。

3．继续丢失量（额外丢失量）　包括：①胃肠液的丢失；②内在性失液；③发热和显性出汗的丢失。计算这部分丢失量，多数情况下并不困难，可通过记录24h尿量、呕吐、腹泻及胃肠减压量等来实现。

（1）胃肠液的丢失：因胃肠道不同部位的体液电解质含量不同，应选不同的液体来补充。原则上，根据丢失体液的种类、性质及数量，丢失什么补什么，丢失多少补多少。胃液中Cl－多于Na＋，丢失的胃液量，2／3可用5%葡萄糖盐水，1／3用5%葡萄糖来补给；十二指肠溃疡病人的胃酸很高，因而Cl－的丢失更多，可全部用5%葡萄糖盐水来补给；胃酸很低的老年病人，因Cl－的丢失较少，可用5%葡萄糖盐水和5%葡萄糖溶液等量来补给。

小肠液内Na＋、Cl－近乎相等，由于偏碱性，可用5%葡萄糖盐水、5%葡萄糖溶液和等渗（1．25%）的碳酸氢钠溶液按70%、20%和10%的比例补给。但临床上常因同时有胆汁和胰液的丢失，故丢失量的2／3可用5%葡萄糖盐水，1／3用1．25%碳酸氢钠来补给。胰液内有较多的碳酸氢钠，丢失量可用5%葡萄糖盐水和1．25%碳酸氢钠等量来补给（见表17－12）。此外，每丢失1　000ml胃肠液，应给氯化钾1～2g。

表17－12　丢失胃肠液的补液配制比例（%）

（2）内在性失液：主要指丢失在第三间隙的体液，如由于肠梗阻积聚在肠腔内的体液、由于胸腔积液积聚在胸腔的体液。此类体液丢失并不引起体重减轻，因此较难估计，只能依靠经验或治疗、补液效果综合分析和评定。补液量是否妥当，除根据补液后临床病情改善的程度判断外，还可根据每小时尿量、尿比重、尿中氯化物总量来观察和评估。补液后如尿量40～50ml／h，尿比重1．010～1．020，24h尿氯化物＞4g，表示病情改善。

（3）发热和显性出汗的丢失：发热病人，凡体温上升1℃，应增加日需量的10%，如体温为39℃的病人，应增加水的量为2　500ml×20%＝500ml。显性出汗者，中量出汗，丧失体液500～1　000ml（含钠液125～250ml）；大量出汗，丧失体液1　000～ 1　500ml（含钠液250～350ml）。气管切开者，从呼吸道丢失水分比正常多2～3倍，相当于800～1　200ml，可用葡萄糖液补充。

二、补充液体的种类

目前临床常用的各种输液成分见表17－13，现有足够的品种以满足危重病人的输液要求。应在积极治疗原发病的同时，根据脱水类型或血浆渗透状态决定补液的种类。

1．高渗性脱水　轻度脱水一般补充生理盐水，通过机体的调节能力，水和电解质紊乱即可矫正。中度以上脱水补液以5%葡萄糖溶液为主，同时补给0．45%氯化钠低渗溶液，补水的公式为17－9：

补水量（ml）＝血钠升高量（mmol／L）×体重（kg）×4（女3，婴儿5）　　（17－9）

计算出的补水量用等渗葡萄糖补给，第1天先补1／2，余下1／2在次日补给，以免发生水中毒。该类病人血清钠虽升高，但因同时有缺水，血液浓缩，体内总钠量实际仍减少，故补水同时应适当补钠，含钠液最好用低渗盐水（0．45%），可用5%葡萄糖＋生理盐水等量混合而成。

表17－13　输液成分电解质含量　　　　　　　　　　　（mmol／L）

例如60kg体重男性，血钠152mmol／L，补水量＝（152－142）×60×4＝2　400ml。当日补1／2，为1　200ml，其中5%葡萄糖液600ml＋生理盐水600ml。如同时缺钾，尿量＞40ml／h，应补钾纠正。

2．低渗性脱水　以补充含钠溶液为主，补钠量可按以下公式17－10计算：

补钠量（mmol）＝（142－实测血清Na＋值）×体重（kg）×0．6（女0．55）　　（17－10）

因1g氯化钠＝17mmol钠，故按上述公式计算量除以17为氯化钠克数。一般当日补充1／2，余下1／2在次日补给。轻度缺钠者用等渗盐水补给；如有明显缺钠（Na＋＜120mmol／L），为避免水分过多使心脏负担加重，可小心缓慢静脉滴注3%～5%氯化钠溶液（补充1／2或2／3钠量）。

例如50kg体重女性，血清钠为118mmol／L，补钠量＝（142－118）×50×0．55＝660mmol，折合为钠的克数为660÷17＝39g钠，当日补1／2为19．5g，其中1／2或2／3用高渗盐水，其余量用等渗盐水补给，以后再根据病情做进一步调整。

3．等渗性脱水　补液总量可按：轻度脱水1　000～1　500ml；中度脱水1　500～3　000ml；重度脱水3　000ml以上。补液种类以偏低渗溶液为主，其浓度以2／3张为宜。

4．血液高渗状态

（1）高钠性高渗血症：因病因不同选择不同的液体。脱水者参照前述“高渗性脱水”部分。对Na＋过多者，应严格限制钠盐，并使用利尿剂利尿，酌情补充5%葡萄糖溶液，但纠正高钠血症不能操之过急，一般使血浆渗透浓度每小时降低2mmol／L即可。

（2）高糖性高渗血症：限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水。

5．血液低渗状态

（1）低渗伴脱水者：参见前述“低渗性脱水”部分。

（2）稀释性低渗状态（如水中毒）者：应限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中毒已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水，例如5%氯化钠100ml／h，24h内不超过400ml。

三、特殊电解质平衡失常的处理

1．低钾血症　首先应防治原发病，尽早恢复患者正常饮食，进食富含钾的食物如谷类、肉类、鱼类、蔬菜、水果等。轻度缺钾，以口服氯化钾为安全方便。一般每日给予10%氯化钾30～60ml，饭后分次服用，可减少胃肠道的刺激。

重症或不能口服补钾者需静脉补钾：

（1）浓度：一般40mmol／L以下（即含10%氯化钾30ml／1　000ml液体），最高限度为60mmol／L。

（2）速度：以每小时20mmoL（1．5g）以内为宜或每分钟80滴以下。在补钾过程中，需严密观察，特别是神经肌肉表现、心电图和血钾、尿量。在重度低血钾导致严重心律失常，尤其是发生阿－斯综合征、呼吸麻痹等情况时，可在心电图的监测下，加快补液速度，但绝对不能用10%氯化钾直接静脉推注。

（3）总量：视病情而定。一般每日氯化钾3～6g，最多不超过200mmol。其计算公式为17－11：

需补钾量（mmol）＝（4．5－测得钾）×体重（kg）×0．5　　（17－11）

例如60kg体重女性，其血清钾为2．0mmol／L，需补钾量为：（4．5－2．0）×60× 0．5＝75mmol，相当于氯化钾5．5g（因氯化钾相对分子量＝39．0＋35．45＝74．45，1mol氯化钾＝74．45g，75mmol＝75×74．45／1　000＝5．5g）。

补钾时需注意：①肾功能状态。每日尿量在500ml以上、每小时30ml以上才可经静脉补钾，肾功能欠佳而必须补钾者，应严密监测。②入细胞内较缓慢，一般需补钾4～6d，严重者需10～20d才能使细胞内缺钾矫正。应尽早由静脉补给改为口服。③对难治性低钾血症应注意有无合并碱中毒、低镁血症；纠正碱中毒及补充镁后，低钾血症可获迅速矫正。④低钾血症与低钙血症并存时，低血钙的症状常不明显；补钾后可能出现手足搐搦，应补给钙剂。

2．高钾血症　轻度高钾血症在消除诱因、积极治疗原发病和限制饮食后，多能自行缓解。重度高钾血症（血钾＞7mmol／L）应迅速采取紧急降血钾措施，以保护心脏。

（1）应急措施：①给予钙剂：常用10%葡萄糖酸钙10～20ml以25%～50%葡萄糖溶液等量稀释，静脉缓慢注射。近期已用或拟用洋地黄治疗的病人不宜使用钙剂（可增加洋地黄的毒性）。②促使钾进入细胞内：可以应用静脉注射克分子乳酸钠溶液或碳酸氢钠溶液。应用方法：克分子（11．2%）乳酸钠溶液60～100ml或4%～5%碳酸氢钠溶液100～200ml，快速静脉滴入；病情严重者亦可静脉缓慢注射。在注射过程中，宜密切观察病情变化，以防诱发肺水肿。此外，也可应用25%～50%葡萄糖溶液100ml静脉注射；或10%葡萄糖溶液500ml，按每3～4g葡萄糖用lU胰岛素的比例加入普通胰岛素，充分混匀，静脉滴注。

（2）排钾措施：①肠道排钾：适用于轻症患者，利用阳离子交换树脂在肠道与钾交换，从而使钾排出。②肾排钾：包括高钠饮食、排钾利尿剂、盐皮质激素等，可按具体情况选用。③透析疗法：病情较重者需采用，以确保多余的钾排出体外，特别适用于肾功能不全排钾困难者。包括血液透析和腹膜透析，如果血清钾迅速上升并超过7mmol／L，血液透析是惟一有效的治疗措施。

3．低镁血症　低镁血症应补充镁盐。由于缺镁量难以判断，故一般根据经验来指导治疗。轻度缺镁者，可由饮食或口服镁剂来补充。病人对口服不能耐受或不能吸收时可肌内注射镁剂，一般采用20%～50%的硫酸镁。重度缺镁伴抽搐者，可按0．5～1mmol／（kg·d）硫酸镁加入5%葡萄糖液1　000ml中于4h内静滴。注射用镁剂多用10%硫酸镁注射剂。切不可用25%～50%硫酸镁静脉注射。

静脉用镁要观察尿量及肾功能变化，有肾衰者，禁忌静脉用镁。有其他电解质如Ca2＋、K＋等紊乱时，应同时纠正。因镁、钙有拮抗作用，故不能同时使用。

4．高镁血症

（1）立即停止镁制剂的摄入，治疗其原发病因。

（2）发作期，静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml或10%氯化钙5～10ml，30s左右可见症状有改善，但作用时间短暂。

（3）对急性肾功能衰竭应改善肾功能，使用利尿剂，以加速尿镁排泄；慢性肾衰可做腹膜或血液透析，透析液不含Mg2＋。

四、酸碱失衡的处理

1．代谢性酸中毒

（1）去除病因：如治疗糖尿病、纠正失血性休克等。

（2）碱性药物的应用：常用的药物有碳酸氢钠、三羟甲氨基甲烷（THAM）等。

①碳酸氢钠：浓度有1．5%、4%、5%。1．5%为接近等渗溶液，适用于高渗性失水而需补液较多者；如补液量不宜太多，则可用4%或5%溶液。补碱公式有17－12、17－13（X均为所需5%碳酸氢钠量）：

X（ml）＝（要求纠正的CO2CP－测得的CO2CP）×0．42×体重（kg）　　（17－12）

或X（ml）＝［－2．3－（测得的BD值）］×0．42×体重（kg）　　（17－13）

以碱剩余计算所需补碱量，不受呼吸因素影响，因此较根据CO2CP计算者为准确可靠。

②三羟甲氨基甲烷（THAM）：为不含钠的缓冲盐，能缓冲代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，在提高pH值同时还可降低PaCO2，另有较强的穿透细胞膜的能力，是一种更有效的细胞内缓冲剂。

碱性药物的补给，轻症病人一般可给予碳酸氢钠1～2g口服，3／d。重症者静脉输入。从公式计算的补碱量，一般先给1／3～1／2，然后根据病情和HCO－3及碱缺（BD）的变化，继续补足。代谢性酸中毒易引起细胞内失钾，在治疗后尿量增多时更为明显，应注意补钾。有低血钙表现时，亦应注意补充。

2．代谢性碱中毒

（1）积极治疗原发病，避免碱摄入过多，应用排钾利尿剂时需及时补钾或与保钾利尿剂同时使用。

（2）轻症及中等程度碱中毒，只须给予足够的生理盐水静脉滴入，即可使肾排出HCO－3而得以纠正。失氯失钾引起者，则需补充氯化钾，补钾量参阅低钾血症。重症病人除给予补充足够的生理盐水外，可给予氯化铵1～2g，口服3／d；必要时可按每千克体重用2%氯化铵lml能降低CO2CP　0．45mmol／L计算，得出应给予的氯化铵量，以5%葡萄糖溶液稀释成0．9%等渗液，分2～3次静脉滴入。滴注氯化铵可引起失钾、失钠，过量能引起酸中毒，使用时须注意监测。

（3）乙酰唑胺在HCO－3增高的情况下，能在数小时内通过利尿将HCO－3排出。

3．呼吸性酸中毒

（1）急性呼吸性酸中毒：保持呼吸道通畅，迅速采用人工呼吸、气管插管、面罩加压给氧辅助呼吸等措施，以尽快排出CO2。适当供氧，呼吸中枢抑制者可使用呼吸中枢兴奋剂，重症患者可给予碱制剂。使用碱制剂时宜经常做血pH值监测，以防发生继发性代谢性碱中毒。

（2）慢性呼吸性酸中毒：积极治疗原发病，一般采用抗感染、支气管解痉及促进咳痰等措施。

4．呼吸性碱中毒

（1）防治各种通气过度的病因。可用纸袋罩于病人口鼻，以减少CO2丢失，并增加呼吸死腔。轻症及癔症性在治疗原发病的过程中，即可逐渐恢复。

（2）病情重者，可试用含5%CO2的氧气吸入。

（3）危重病人，亦可使用药物阻断自主呼吸，然后气管插管进行辅助呼吸，以减慢呼吸速率和减少潮气量，但须对血pH值和PaCO2进行密切监测。

五、补液的程序和速度

在进行体液治疗时，还要安排好输液的先后顺序，特别要注意各种需添加在输液瓶中的药物之间有无配伍禁忌。原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，补充容量，维持渗压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查，调整计划，具体实施如下。

1．补液顺序　一般先输入电解质溶液，然后输葡萄糖液、碱性溶液、胶体液和钾盐。但高渗性脱水则应先输入葡萄糖液，以利迅速降低血浆渗透压。输入胶体液之前，应先输入一些晶体液，使血液适当稀释。若先输入胶体液，其产生的胶体渗透压可加重组织脱水。且在脱水情况下，输入胶体液可使血液黏度增加，易形成微血栓。输液量多时，各类液体要交替输入，以免在较长时间内单独输入一种液体，造成人为的体液紊乱。

2．补液速度　一般应根据病情、病人的耐受力、补液总量及液体的性质等决定补液的速度，同时在输液过程中注意监测生命体征和每小时尿量、中心静脉压（CVP）等。

（1）一般病人，在一般情况下，输液每分钟滴数可用公式17－14计算：

　　（17－14）

（2）明显缺水的病人，输液开始时速度要快，以便迅速改善体内缺水和缺钠状况。待缺水情况已有好转，则要放慢速度。如对严重脱水、休克的病人，可先将24h总量的1／2于第1个8h内补充，余1／2在后16h陆续补充。在第1个8h的量，于头2～3h补充其1／2量，余1／2量在紧接的5～6h内补充。为保证输液速度，对某些病人如低血容量休克、大面积烧伤，需建立两条静脉通路快速输入，必要时静脉切开。

（3）对心、肺、肾功能不全者，脑外伤、胸部外伤、静滴高渗盐水或液体中加有特殊药物，如钾盐、普萘洛尔（心得安）、利多卡因者，需放慢输液速度。

（4）手术后禁食病人补给生理需要量时，宜在10～12h内输完当天液体量，以免影响病人的休息和翻身活动。

（5）控制葡萄糖液的输入速度。机体对葡萄糖的最高利用率是每小时每千克体重0．5g，超过此比重，葡萄糖将产生渗透性利尿作用，失去营养价值。

六、体液治疗的监测

体液治疗期间的临床监测，不仅能提供补液量是否适当的生理学指标，而且可以动态观察补液效果，以便在治疗过程中不断调整治疗方案。

1．一般检查

（1）体重：称量体重是反映体内水平衡状态的良好指标。在常规治疗时，体重增加提示输液过多，或是出现并发症如感染等；体重下降，除非因病情需要（如利尿），常需大量补充液体。

（2）皮肤和黏膜：主要观察皮肤弹性，有无组织水肿，眼球凹陷等；①皮肤弹性消失提示体液缺乏仍未纠正。检查正常人时皮肤皱褶应在放松捏起的皮肤后30s内消失。但老年人和近期有脂肪减少的病人，此法不可靠。②检查皮肤干燥时，要注意腋窝、腹股沟和下垂的乳房后方的皮肤，这些部位干燥表示细胞外液量明显不足，黏膜干燥的表现在口腔最明显。③皮下组织的可凹性水肿表示组织间液过多。

2．生命体征和生理学指标监测

（1）体温：通常每日测2次，发热时每日测4次，必要时每4h测1次。发热患者皮肤蒸发的水分增多。

（2）呼吸：不正常的呼吸可以产生呼吸性酸中毒或碱中毒，而且呼吸增快使呼吸道蒸发的水分增多。

（3）脉搏和血压：观察脉搏有3个内容：脉率、脉律、脉力。脉搏增快无力、血压下降，提示有效循环血量不足；脉搏缓慢有力、血压正常，提示缺水已纠正。

（4）中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PAWP）：CVP反映右心对回心血量的泵出功能，正常值为5～10cmH2O（1cmH2O＝98Pa）。小于2～5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足，大于15～20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷。PAWP反映左心前负荷和右心后负荷。当PAWP＞18mmHg，常表示血容量超负荷，而PAWP＜10mmHg时，常表示血容量不足。

（5）尿液：①尿的酸碱度：可大致反映体液的酸碱度，但低钾性碱中毒时，尿呈酸性。②尿量、尿比重：肉眼观察尿色深浅可初步判断尿比重。尿相对密度高表示机体缺水；相对密度低且少变化是肾功能不全的表现，此时测尿比重可呈等比重。除非肾功能、内分泌功能异常，脱水时常出现少尿、高比重尿（1．020～1．030）。多尿可出现在渗透性利尿（如糖尿病）、垂体性尿崩症。

3．实验室检查　实验室检查对体液平衡的定性和定量诊断有重要的参考价值。

（1）血细胞比容（Hct）和血红蛋白（Hb）：将治疗前后Hct和Hb进行对照，可推算治疗效果，对指导补液有重要意义。

（2）血K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋、Mg2＋：可指导电解质成分和水的补充。

（3）计算AG：本章第三节已述。

（4）渗透浓度：本章第二节已述。

综上所述，对体液治疗的监测实际上是症状、体征、生理学指标和实验室指标的综合应用。如体液补足、循环改善，监测上述指标可发现：①脱水症状改善；②脉搏变慢、有力；③脉压增大，血压上升、稳定或正常；④每小时尿量＞30～40ml，尿比重在1．010～1．012之间；⑤CVP在正常范围内。

病例分析

【病例】　男性病人，68岁，因慢性阻塞性肺疾患合并慢性肺源性心脏病入院，在应用利尿剂治疗后，病情未见好转，反感头晕、乏力、食欲不振、腹胀、烦躁不安。查体：端坐体位，桶状胸，皮肤弹性较差。体重68kg，T36．1℃，P64／min，律不齐，R26／min，BP140／90mmHg。

1．根据上述病情变化情况，您考虑病人可能发生了什么情况？

分析：该老年病人应用利尿剂治疗慢性肺疾患，根据其症状与体征（头晕、乏力、食欲不振、腹胀、烦躁不安以及皮肤弹性改变等），应考虑是否发生了水、电解质和酸碱平衡紊乱。

2．具体应做哪些检查以确诊？

分析：为判断病人是否发生了水、电解质和酸碱平衡紊乱，应进行血气分析、血生化以及心电图等检查。检查结果显示，病人心电图：ST段压低，T波低平，U波增高，Q－T间期延长；血生化：Na＋＝128mmol／L，K＋＝3．0mmol／L，Cl－＝76mmol／L。血气分析：pH＝7．38，PaCO2＝9．3kPa（70mmHg），HCO－3＝45mmol／L，PO2＝30mmHg。

3．根据以上检查结果，您应如何分析判断？

分析：应结合病史、临床表现及实验室检查结果，判断病人具体发生了哪些情况。

（1）判断病人是否发生了水平衡紊乱：病人头晕、乏力、皮肤弹性较差且烦躁不安，具有细胞外液容量减少的临床表现，且病人应用利尿剂治疗，有诱发脱水的潜在因素，血生化示Na＋低于正常，故可判断病人发生了低渗性脱水。

（2）判断病人是否发生了电解质平衡紊乱：病人头晕、乏力、食欲不振、腹胀，且K＋低于正常，故考虑病人发生了低血钾，心电图支持此诊断。

（3）判断病人是否发生了酸碱平衡紊乱：

第一步：根据pH值初步判断有无酸碱失衡。病人血气分析结果显示：pH＝7．38（＜7．40），可初步判断病人有轻度酸血症。

第二步：根据［HCO－3］与PaCO2的变量关系判断酸碱失衡为原发还是继发（代偿）变化。根据血气分析结果，病人PaCO2＝9．3kPa（70mmHg），＞5．3kPa（40mmHg），HCO－3＝45mmol／L，＞24mmol／L，两者呈同向升高。当［HCO－3］与PaCO2呈同向变化时，有两种诊断可能：①单纯型酸碱平衡失常，两者的关系属原发过程和继发代偿改变；②属混合型酸碱平衡失常。还要根据pH值的倾向性、代偿速率、幅度及限度等来鉴别。

第三步：根据pH值的倾向性、代偿速率、幅度等来判断酸碱失衡为单纯型还是混合型。病人pH＜7．40，为轻度酸血症，可以是因PaCO2升高或［HCO－3］降低所致。但患者仅有PaCO2＞5．3kPa（40mmHg），提示呼吸性酸中毒。从病史分析为慢性改变，按慢性呼吸性酸中毒时预计代偿公式计算：ΔHCO－3＝0．35×ΔPaCO2±5．58＝0．35×（70－40）±5．58＝10．5±5．58＝4．92～16．08mmol／L。但本例HCO－3实际增高43－24＝19mmol／L，高于该值，提示合并低钾低氯性碱中毒。由于代谢性碱中毒的发生，使动脉血pH值趋于正常。结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

4．根据以上判断，您考虑应该如何进行治疗？

分析：病人发生了低渗性脱水、低钾血症、慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，故应进行体液治疗，治疗方法可参照本章第四节“体液紊乱的综合纠治与监测”，具体治疗考虑如下：

首先，应考虑该病人补液总量。应包括：当日需要量、已经丢失量、继续丢失量，其中已经丢失量以补充含钠溶液为主。病人68kg，血清钠为128mmol／L，补钠量＝（142－128）×50×0．6＝420mmol，折合为钠的克数为420÷17＝24．7g钠，当日补1／2为12．3g，其中1／2或2／3用高渗盐水，其余量用等渗盐水补给，以后再根据病情作进一步调整。

其次，应考虑纠正患者电解质平衡紊乱，患者发生了低钾血症，故应进行补钾，具体计算如下：患者68kg，其血清钾为3．0mmol／L，需补钾量为：（4．5－3．0）×68×0．5＝51mmol，相当于氯化钾3．8g。

第三，应考虑纠正酸碱平衡紊乱。治疗代谢性碱中毒的措施是停用利尿剂。口服乙酰唑胺250mg，1～2／d。必要时静脉应用盐酸或氯化铵、盐酸精氨酸等；治疗呼吸性酸中毒的措施主要是增加肺换气量。

5．在贯彻治疗方案过程中，您应做好哪些护理？

分析：在具体补液时，应安排好补液的顺序、速度，同时作好监测，包括对病人一般状况（体重、皮肤和黏膜）、生命体征和生理学指标（体温、呼吸、脉搏和血压、中心静脉压、尿液等）、实验室指标等的监测，具体参照第四节相关内容。

思考与练习

一、问答题

1．简述水的含量与分布？

2．简述正常成人水的摄入与排出？

3．简述电解质的分布？

4．简述钠、钾平衡？

5．简述高渗性脱水、等渗性脱水、低渗性脱水三者在临床表现上的区别？

6．简述低钾血症、高钾血症、低镁血症、高镁血症的临床表现？

7．何谓体液渗透浓度？

8．如何监测体液渗透压（渗透浓度）？

9．常见体液渗透平衡紊乱的病因及表现？

10．常见酸碱平衡紊乱的评估？

11．对于体液失衡患者如何估计补液总量？

12．对于脱水或渗透失衡的病人，如何选择补充液体的种类？

13．分别说明如何纠正低钾血症、高钾血症、低镁血症、高镁血症？

14．如何纠正代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒？

15．如何安排好补液的顺序和速度？

16．简述体液疗法的监测措施？

二、病例题

1．某糖尿病患者，男，血气分析如下：pH＝6．92，PaCO2＝5．3kPa（40mmHg），HCO－3＝8mmol／L，请分析该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱。

提示：该患者为糖尿病病人，pH＝6．92（＜7．40），为酸血症，可以是因PaCO2升高或［HCO－3］降低所致。但患者仅有HCO－3＜24mmol／L，为代谢性酸中毒。按代谢性酸中毒时预计代偿公式计算：PaCO2＝1．5×HCO－3＋8±2＝1．5×8＋8±2＝18～22mmHg。而PaCO2实际为5．3kPa（40mmHg），超过了代偿幅度，表明同时存在着呼吸性与代谢性酸中毒。

2．某患者血气分析如下：pH＝7．40，PaCO2＝8．0kPa（60mmHg），HCO－3＝36mmol／L，请分析该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱。

提示：尽管该患者pH值正常，但PaCO2与HCO－3均增高表明呼吸性酸中毒与代谢性碱中毒并存。两者对［H＋］作用抵消，使pH值无明显改变。

3．某患者血气分析如下：pH＝7．31，PaCO2＝9．3kPa（70mmHg），BE＝＋8mmol／L，请分析该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱。

提示：该患者pH＜7．40，为酸血症，可以是因PaCO2升高或［HCO－3］降低所致。但患者仅有PaCO2＞5．3kPa（40mmHg），而BE＞＋3mmol／L，变化与PaCO2变化一致。结合原发病及病程，如果原发病程较长，病人肾脏功能良好，符合代偿速率，则可能认为呼吸性酸中毒是原发过程，而BE升高是一种代偿改变（肾代偿），属单纯型酸碱平衡失常，即失代偿性呼吸性酸中毒。若该病人的病程较短，肾未及代偿，则应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

4．某慢性疾病患者血气分析如下：pH＝7．34，PaCO2＝12．0kPa（90mmHg），HCO－3＝36mmol／L，请分析该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱。应如何处置？

提示：该患者pH＜7．40，为酸血症，可以是因PaCO2升高或［HCO－3］降低所致。但患者仅有PaCO2＞5．3kPa（40mmHg），故可能是呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒HCO－3代偿性增高值为：ΔHCO－3＝0．35×ΔPCO2±5．58＝0．35×（90－40）± 5．58＝11．92～23．08mmol／L。而本例HCO－3实际增高36－24＝12mmol／L，不超过代偿幅度，表明是单纯失代偿性呼吸性酸中毒。

（桂　莉）