腓骨，接骨与截骨的选择

一般而言，单纯的胫骨骨折并不多见，处理也相对容易。胫骨骨折与腓骨骨折是最常见的伴随损伤。对胫腓骨骨折通常的手术治疗方法是仅固定胫骨，而不对腓骨进行固定。早在20世纪50年代，有人提出固定腓骨对踝关节骨折的治疗具有意义［1］。20世纪70年代已经证实了非扩髓的普通髓内钉对开放性胫腓骨骨折具有良好的治疗效果，手术同时对接近踝关节的腓骨骨折进行髓内固定［2］。近年的生物力学实验也证实了一个浅显的道理，对踝上7cm部位的腓骨骨折进行固定可以增加带锁髓内钉固定后胫骨的抗旋转性［3］。胫骨远端经关节面的粉碎性骨折，即Pilon骨折是腓骨复位固定的经典适应证［4，5］，道理是腓骨复位后可对踝关节及胫骨长度起到一个很好的参考作用，有利于胫骨远端骨折复位的准确与稳定。对腓骨进行接骨固定可以选择髓内针或钢板。

在作者的病例中，曾有数例不稳定性胫腓骨骨折外固定架固定后出现不同程度的成角移位（无内固定或结合1～2枚拉力螺钉有限内固定）。纠正的办法是在术后6～8周，骨折间形成较为可靠的纤维骨痂连接，在透视下容易复位，效果良好。这种情况的出现已经给医生和患者带来一定的风险，若固定腓骨情况应该更好一些。

但临床资料并不支持对腓骨远1／3骨折进行固定［6，7］。甚至对Pilon骨折不固定腓骨与固定腓骨的效果并无差异，而并发症更少［8］，此项研究属于非随机性回顾分析。有研究指出，腓骨固定只能增加外固定架固定胫骨的稳定性，而对髓内钉或钢板固定的意义不大［9］。不固定腓骨的道理也容易理解，因为适当的微动有利于骨折愈合，没有必要过度强调腓骨的稳定作用，腓骨骨折在临床上容易愈合。

固定腓骨远1／3骨折的另一个考虑是对踝关节稳定性的影响，一般认为保留远端6～8cm的腓骨长度即可不影响踝关节的稳定性。大样本资料指出，胫腓骨骨折很少合并损伤下胫腓联合韧带［5］，一般不影响踝关节的稳定性。实验研究指出只要远端保留腓骨全长的1／10，即刚超过下胫腓关节，即可维持踝关节的实验稳定性［10］。此外，对腓骨进行复位固定显然增加了患者的创伤和医疗费用。

综上所述，在胫腓骨骨折的手术治疗过程中，对腓骨进行接骨固定的适应证十分有限，一般仅限于腓骨远1／3。合并腓骨远1／3骨折的大多数情况也并不需要复位固定腓骨。合并下胫腓关节损伤的腓骨骨折可按踝关节的治疗原则处理。应该指出，尸体骨的实验模型低估了腓骨的稳定作用，因为实验采用的是单纯横断骨折，而临床上的绝大多数情况要严重得多。在胫骨骨折容易复位并且复位固定后较为稳定的情况下，一般不需要固定腓骨。对于难以复位的复杂粉碎性骨折，腓骨可能对恢复下肢长度及轴线提供重要的参考，并为间接复位技术提供重要的支点作用。腓骨若为多段复杂骨折，切开复位的创伤太大，应该慎重，目前还没有相关报道。值得指出的是手术医生的经验和熟练程度也是影响预后的重要因素，在没有把握的情况下，对腓骨远端骨折进行复位固定可以提高对胫骨的稳定性。

在胫骨愈合不良或者不愈合的处理过程中，腓骨截骨术是经常采用的辅助手段［11～13］。这也间接说明腓骨骨折容易愈合，一般不需要进行固定。腓骨截骨术的绝对适应证为胫骨不能接受的成角畸形，不截断腓骨胫骨难以复位，一般采用斜形截骨。相对适应证是愈合的腓骨形成应力遮挡，不截腓骨不能重建胫骨的有效接触。腓骨截骨术的主要并发症包括肢体短缩，肢体旋转畸形等［12］，都是值得高度重视的问题。采用髓内钉固定辅助腓骨截骨术治疗胫骨骨不连一般可不必植骨［12］。如果采用外固定架固定，腓骨截骨会加重胫骨的不稳定性［9］，对固定架松动及骨折再移位的可能要有充分的认识。还有一种腓骨截骨后胫骨应用单臂外固定架少见的并发症，作者见到一例。即进针过长，顶在腓骨上，在负重过程中造成外踝脱位。对策是进针角度向外后，进针穿过对侧皮质即可，而且要在术中透视或拍片证实位置满意方可下手术台。如果采用大块髂骨开槽植骨，就可重建胫骨的连续性，避免腓骨截骨，但不用适于髓内钉固定。

因此，无论腓骨接骨与截骨都应慎重权衡，处理复杂的胫腓骨骨折需要掌握相应的技能和具有丰富的经验，手术医生应该循证科室和个人的成熟经验来制定手术策略，结合医院的条件与个人的技能，选择最可靠的治疗手段。无论接骨与截骨，无为而治为上策。

参考文献

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