胫腓骨骨干骨折

第五节　胫腓骨骨干骨折

【概述】

直接暴力损伤如棍棒打击、交通撞伤、重物砸伤等，多可导致胫腓骨在同一平面的横形、短斜形或粉碎形骨折。胫骨紧贴皮下，局部软组织伤也较严重，容易造成由外向内的开放骨折。高处坠落、滑倒等的摔伤，除支撑重力外还有身体旋转扭力等间接暴力，多导致胫腓骨不同平面长斜形、螺旋形骨折，胫骨骨折在下端而腓骨骨折在上端，骨折开放多自里向外，污染较轻。

胫腓骨骨干骨折可分为3种类型：胫腓骨干双骨折；单纯胫骨干骨折；单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干双骨折为最多见；单纯腓骨骨干骨折少见，间接暴力损伤多会合并上胫腓关节或下胫腓关节的损伤；单纯胫骨干骨折多为比较轻的直接暴力导致。

【临床表现和诊断】

1．外伤史　多有明确外伤史。

2．临床症状、体征　开放性损伤、粉碎性骨折伴有明显的骨折移位、症状及体征肯定较闭合性的单纯骨折明显得多。由于骨骼位于皮下，压痛明显且较准确。最明显的是畸形，常常是成角、侧方移位、短缩和旋转畸形并存。

无论什么部位的胫腓骨骨折的病人，必须检查足背动脉和胫后动脉及其他有关血运的体征，如毛细血管的充盈、肌肉的收缩力、皮肤感觉及疼痛的类型等，以便及早发现筋膜间室综合征。除腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤外，胫腓骨骨折直接合并神经损伤很少见。软组织损伤的情况也要仔细地估计。

3．影像学检查　X射线检查可明确骨折诊断、估计骨折愈合的程度。X射线片最好包括膝、踝2个关节，以确定这2个关节轴线是否平行以及上下胫腓关节有无脱位。

【治疗】

1．治疗目的　矫正骨折成角、旋转畸形；恢复胫骨上、下关节面的平行关系；恢复肢体长度。

2．非手术治疗　无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板、石膏、支具固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，复位时以远骨折端对近骨折端。触摸皮下的胫骨嵴以判断对位情况，正常的肢力线是自髂前上棘至第1、2足趾间隙的连线通过髌骨中点，复位时要注意调整。复位满意后以小夹板、石膏、支具固定，注意远端血运，定时行X射线检查，复位满意的骨折在6～8周后可负重。跟骨骨牵引治疗时间长，效果不肯定已较少应用。单纯腓骨骨折若不伴有上、下胫腓关节分离，除了中下1/4需手术以稳定踝穴外，大多都可采用非手术治疗，以石膏或支具固定4～6周。

3．手术治疗

（1）手术指征　①手法复位失败　关于对线不良和短缩可以被接受的程度也有争议。多数学者认同大于5°的侧方成角、大于10°的前后位成角、大于10°的旋转对线不良、大于15mm的短缩是不良结果；②严重粉碎性骨折、双段骨折或骨折块丢失导致骨缺损者；③开放性骨折；④全身多处骨折。

（2）手术方法　主要是外固定器固定和内固定。外固定器固定（图67－19）既可稳定骨折，又便于术后换药护理，多用于软组织条件较差的GustiloⅡ型或Ⅲ型骨折。内固定主要有：髓内钉（无锁髓内钉和带锁髓内钉）和钢板（点式限制接触内固定系统、微创固定系统、锁定加压接骨板系统，图67－20）。

图67－19　开放性胫腓骨骨折外固定架固定

图67－20　胫腓骨骨折切开复位钢板内固定

胫腓骨骨折切开复位钢板螺丝钉固定方法。首先固定好胫骨，然后另作切口复位固定腓骨。以骨折端为中心作胫骨前外侧纵弧形切口，弧顶向外，切开皮肤、皮下组织、骨膜，行骨膜下有限剥离，连同浅层一同牵开，显露骨折端。清除骨折端嵌夹软组织，牵引足踝部将骨折复位，选用至少6孔以上钢板置于前外侧面，首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉，然后，拧入钢板最近端和最远端的两枚螺丝钉，再将其余的螺丝钉依次拧入，依层次缝合关闭切口。以腓骨骨折端为中心做外侧切口，注意与胫骨切口中间皮瓣的宽度以免影响血运，沿切口方向切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分开腓骨肌，保护腓浅神经，复位骨折，选用至少4孔以上重建钢板或1/3管型钢板，先固定近骨折端螺孔，再固定其他螺孔，依层次缝合关闭切口。术后一般不需要外固定，注意抬高伤肢，观察趾端血运。