胫腓骨干双骨折

胫腓骨骨折临床较常见,各种年龄均可发病,10岁以下儿童尤多。胫骨上端以胫骨平台两髁顶住股骨下端的两髁,构成膝关节。胫骨与腓骨下端和距骨构成踝关节。正常人体膝关节与踝关节是在同一平行轴上活动的,所以在治疗胫腓骨骨折时,应防止成角和旋转移位,保持膝关节与踝关节轴平行一致,预防创伤性关节炎发生。

1.病证解析

胫骨干上1/3为三角形,下1/3为四方形,所以胫骨干中、下1/3交界处是三角形与四边形的交接处,上粗下细,接近体表,是胫骨干的薄弱处,常易发生骨折,并且此处软组织附着少,严重者造成开放性骨折;胫骨的营养血管孔在骨干后上方,血液供应主要依靠由上1/3进入的滋养动脉,骨折后局部血供较差,易发生骨折延迟愈合及不愈合。腓骨四周有较多肌肉附着,骨折愈合相对容易。胫腓骨之间以骨间膜相连,骨间膜从胫骨传递部分力到腓骨,有稳定胫骨的作用,它可承受张力和应力。当骨间膜承受一定的张力时,骨折端相对稳定,当骨间膜损伤时,骨折端易移位。

2.骨折分型

图6-8-3　不同暴力所致的胫腓骨骨干骨折

直接暴力或间接暴力均可造成胫腓骨骨干骨折。或为从高坠下,足部着地,小腿旋转;或是受重物直接打击、挤压、车轮碾压引起。伤后患肢肿胀,疼痛和功能丧失,可有骨擦音、畸形和异常活动。

直接暴力　暴力多由外侧或前外侧而来,骨折多为横断、短斜形,也可造成粉碎骨折。胫、腓两骨的骨折线在同一水平[图6-8-3(1)],软组织损伤较严重。

间接暴力　由传达暴力或扭转暴力所致,骨折线多为斜形或螺旋形,双骨折时腓骨的骨折线较胫骨骨折线略高,易漏诊。软组织损伤较轻[图6-8-3(2)]。

直接暴力和间接暴力,均可造成两骨折段重叠、成角或旋转畸形。但中上1/3骨折时,近段由股四头肌及内侧腘绳肌附着,易使近段向前、向内移位。

胫腓骨骨折常根据骨折部位和骨折形态来分型。

(1)根据骨折发生部位,可分为上段、中段和下段骨折,以中下段骨折多见。

(2)根据骨折形态,可分为横断型、斜型和粉碎三种类型。

1)横断或短斜形骨折:多为打击、碰撞或踢伤所致,临床较多见。因暴力多来自外侧,故胫骨外侧常伴有一个三角形或称蝶形骨片(图6-8-4)。

2)斜型骨折:多为扭旋或崴伤所致。又有斜形和螺旋形之分,骨折线多不在同一平面。该型骨折局部软组织损伤较轻,偶有骨折断端刺穿软组织而皮肤钳夹于骨折断端之间者(图6-8-5)。

图6-8-4　直接外力作用的胫骨外侧的三角形骨片

图6-8-5　扭、崴等间接外力损伤的骨折,呈斜形或螺旋形,骨折线不在同一平面

图6-8-6　轧、砸等直接暴力引起的粉碎骨折,骨折线多在同一平面

3)粉碎骨折:为直接暴力的压砸、碾压所致(图6-8-6)。局部软组织损伤严重甚或形成皮肤破裂、骨质裸露的开放性骨折。

3.整复手法

伤后患肢肿胀、疼痛、功能障碍,可有明显的骨擦感和异常活动,常会见到向内向前的成角畸形。

对小儿骨膜下骨折及成人无移位骨折,无须整复,用平乐活血接骨止痛膏药贴于骨折处,五块塑型小夹板固定即可。对移位骨折,用手法,按筋正骨令其复位。

手法一:一助手固定小腿上段近膝关节处,另一助手握足踝部,行相对拔伸。术者立于中间,待骨折断端充分拉开后,一手握上段断端,一手拿住下段断端,以“子骨找母骨”,即用下端凑上端,同时行推挤提按手法,以矫正前后左右之移位。整复后,嘱助手持远断端轻柔摇摆,使骨折断端紧密接触。术者再行触碰检查,满意后制动固定。

手法二:患者仰卧,膝关节屈曲30°～40°中立位。一助手用肘关节套住患膝腘窝,一助手握患者足部,两只手沿胫骨纵轴对抗拔伸3～5分钟,先矫正重叠及成角畸形,而后矫正前后侧方移位。术者两手拇指置于远端前侧,其余四指环抱小腿后侧,在维持拔伸下,近段拔伸之助手将近段向后按压,术者两手四指端提远段向前,即可复位[图6-8-7(1)]。若仍有左右侧方移位者,可同时用挤捺手法,捺近段向外,挤远段向内,即可复位[图6-8-7(2)]。

图6-8-7　胫腓骨干双骨折整复手法

手法三:如骨折背向槎者,用回旋拔搓法。患者仰卧,一助手固定骨折上端,一助手牵拉足踝,对抗牵引。待重叠拉开后,术者一手将骨折远段内旋,一手拔槎推挤骨折远端向内向后,同时助手将骨折近端向前端撬,再以揉摩挤压手法理正骨槎使骨折端复位。

4.固定方法

(1)小夹板固定　选用小腿夹板五块,排列的顺序是小腿内侧、外侧、后侧、前内侧、前外侧各一块。夹板的长度要适当,除中上1/3骨折的三块夹板超膝(股骨段10～15cm)和中下1/3骨折超踝外,一般每块夹板的上端不超过膝关节,以腓骨头部为界(夹板不宜压迫腓骨头)。夹板的下端,除后侧夹板的下端与跟骨平齐外(不能超过),其他夹板均应在踝骨之上,以不阻碍踝关节背屈活动为标准。夹板的宽度,先测量小腿部最大周径,作为制定各夹板宽度的依据。内、外侧夹板的宽度,各占小腿最大周径的1/6,后侧夹板占小腿最大周径的1/5,前内侧和前外侧夹板的宽度各占小腿最大周径的1/10。夹板用火烤塑形,使大致符合小腿轮廓,然后在其内侧面粘好一层薄毡垫,再用棉质套包起来缝好。

然后,根据骨折对位程度及侧方移位、成角畸形大小,制作厚度不同、大小不等的平形、塔形、梯形等棉纱或纸压垫。在维持患肢拔伸的同时,若是斜面骨折则在骨折远段前外侧放分骨垫,分骨垫的上缘与骨折线平齐[图6-8-8(1)]。横断骨折达到解剖对位者,不用分骨垫[图6-8-8(2)]。如果未达到解剖对位,可将内侧压垫放在向内移位的骨折断端,分骨垫放在骨折远端的前外侧[图6-8-8(3)],以免骨折近端向内移位,并可促使骨折残留移位持续复位。压垫的大小、厚薄要适当,位置要正确。压垫放好后,用胶布固定,最后放置夹板。需要注意的是,不应通过加垫来矫正骨折的移位,加垫是用来矫正经过手法复位后的残余移位。

图6-8-8　胫腓骨干双骨折固定示意图

上1/3骨折:膝关节呈40°～80°屈曲中立位。内外侧夹板下达内外踝上4cm,上超膝关节10cm。胫骨前嵴两侧放置两块前侧板,外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端与胫骨内外两髁平齐,后侧板的上端超过腘窝部,在股骨下端做超膝关节固定[图6-8-9(1)]。

中1/3骨折:外侧板下平外踝,上达胫骨外髁上缘;内侧板下平内踝,上达胫骨内髁上缘;后侧板下抵跟骨结节上缘,上达腘窝下2cm,以不妨碍膝关节屈曲90°为宜;两前侧板下达踝上,上平胫骨结节[图6-8-9(2)]。

下1/3骨折:内、外侧板上达胫骨内、外髁平面,下平齐足底;后侧板上达腘窝下2cm,下抵跟骨结节上缘;两前内、外侧板与中1/3骨折固定方法相同[图6-8-9(3)]。将夹板按部位放好后,用布带4条,先捆扎中间两道,后捆扎两端。

图6-8-9　胫腓骨干骨折夹板固定

不稳定骨折单纯夹板固定不满意时,可配合跟骨牵引。在局麻和无菌操作下,于患肢内踝与跟骨连线中点处穿一钢针,穿针时跟骨外侧要比内侧高1cm,约呈15°斜角。当持续牵引时,钢针的15°斜角即变为平行,力量向上传导集中在骨折部,骨折线对位较稳定,并可恢复小腿的生理弧度。固定后,患肢放在牵引架上,膝关节屈曲30°～40°中立位。每天要注意调整布带的松紧度,检查夹板、压垫有无移位,并及时矫正。固定后抬高患肢,指导患者做趾、踝关节屈曲活动,加强功能锻炼,促进骨折早日愈合。必须注意的是,小腿的固定物切勿压迫跟腱和腓骨小头,以防造成不应有的损伤。

(2)外固定支架固定　外固定器固定治疗胫腓骨骨折,有很好的效果。在骨折的远、近端部位穿入钢针,针以恰好穿过对侧骨皮质为佳,调整骨折对位对线满意后,将固定万向钮旋紧,使已复位的骨折端稳定,患者可早期下地行走[图6-8-10(1)]。

(3)小腿钳夹固定器固定　此固定特别适用于不稳定的胫骨斜形、螺旋形骨折的治疗。首先进行X线透视,以一手拇、食指对捏骨折线中部两侧,以确定钳夹位置、钳夹力的方向。局部消毒、麻醉后,将钳尖直接刺入皮肤,直达骨质,钳夹力的方向,应尽量做到与骨折线垂直。一定使固定钳尖端稍进入骨皮质内,做加压固定,以防滑脱[图6-8-10(2)]。经X线检查,若骨折对位良好,用无菌辅料包扎两个钳夹入口,再以小腿夹板做辅助固定。1周后架拐下地活动,6～8周拆除钳夹,小腿夹板继续固定1～2周。

图6-8-10　外固定器固定胫腓骨干骨折

5.临证提要

小腿的主要功能是负重,故胫、腓骨骨折的治疗原则,首先是恢复其长度和轴线。对成角畸形和旋转移位则必须矫正,力争良好复位;

在重点处理胫骨骨折的同时,应力争腓骨对位良好,以保证其支撑、支持和辅助胫骨的作用;

对无移位胫腓骨双骨折,应注意固定保护,不可大意,因其失去了相互支撑的力量,并不稳定;

胫腓骨骨折拍摄X线片应包括胫腓骨全长,尤其是间接暴力引起的骨折,骨折线常常不在一个平面。

伤后早期密切观察是否伴有血管神经操作症状,应注意骨筋膜室综合征的表现,对肿胀严重的小腿骨折和胫骨上段骨折,应注意血液循环情况,若出现胫前、后动脉减弱或触摸不清,足部发凉,足趾牵引疼痛等,应严密观察紧急处理,以免导致肢体坏死,造成截肢的严重后果。

采用夹板固定时,应特别注意松紧度,既要防止消肿后固定松动而使骨折重新移位,也要防止夹缚过紧而妨碍血运或造成压疮。

胫腓骨骨折特别是中下1/3骨折,愈合较慢,易遗留踝关节功能障碍和肿痛不消。强调早期功能锻炼和筋骨并重的原则。