再谈骨折愈合的关键时期

伤后3个月是骨折愈合的关键时期，这是毋庸置疑的。这里主要谈主要骨骼的骨干骨折，骨松质区骨折容易愈合，不必讨论。那么这3个月的关键时期究竟发生了什么？为什么前3个月的失误甚至用上成倍的时间也无法弥补呢？

其实，骨折愈合如逆水行舟，不进则退。这是英国人McKibbin的发现，也是骨折愈合机制研究的一个里程碑样的事件。他于1978年描述了老鼠截肢残端的修复现象。老鼠截肢后的骨残端也发生修复性骨痂反应，但由于缺乏远端的应力刺激，2周后这种骨痂反应即停止生长而发生退化。这种短时间的一次性的骨痂反应称为初始骨痂反应（primary callus response，PCR）。刘振东在McKibbin的研究及Frost骨改建理论的基础之上，提出了骨折愈合一元论。

主要内容：骨折愈合过程是初始骨痂反应不断重复和积累的过程，在合适的应力条件下，初始骨痂反应具有放大作用，产生大于损伤效应的过修复现象。

根据骨折愈合一元论学说，骨折愈合需要有不间断的合适的应力刺激。如果这种应力刺激不合适，新生的骨痂就会萎缩退化，这就是不进则退的道理。学术化一点可以表述为：新生骨痂的强度抵消不了骨痂退化或者骨痂损伤的强度。

骨折愈合不良通常可以出现2种情形，一种是应力遮挡效应，主要是由于骨折固定过于坚强，骨折间隙不受力或受到很少的应力，这样几乎不产生骨痂，如果骨折复位满意，就产生了所谓的一期愈合现象，但如果骨折复位不满意，间隙过大，愈合就会十分困难。可以产生瑕疵愈合，即非坚固愈合状态，甚至骨折不愈合或拔钉、钢板断裂，必要时可以通过早期植骨来解决。应力遮挡效应主要出现骨干骨折钢板固定或胫骨外固定架固定的情况。理论上也可出现带锁髓内钉固定的情形，但这种情形并不常见，因为髓内钉固定更常见的问题是固定不够稳定，因此我个人主张慎重使用髓内钉动力化手术，结果可能适得其反。道理很简单，取掉辅助锁钉肯定进一步加重了固定系统的不稳定倾向。

更为有害的是第2种情况，就是骨折固定不稳定，其产生的损伤效应要大于骨痂的修复强度。临床上表现为3种情形，一种是骨痂较多，但骨折线始终明显，可伴有明显的内固定松动迹象。另一种是开始时有骨痂形成，然后逐步停滞或吸收，主要发生在髓内钉固定的情形。第3种是肥大性骨不连，骨折断端明显硬化肥大，这是固定不稳定的典型标志。这种不稳定引起的愈合障碍不能通过单纯植骨来纠正，必须通过更换内固定来重建骨的力学稳定性，而对这种情形进行动力化手术完全是南辕北辙。

我曾打过一个比方，传统的骨折愈合理论是一种单程旅行学说，基本没有实用性，山重水复多歧路，歧路亡羊，连专业人士都找不到理论归宿。骨折愈合一元论学说把骨折愈合比作建筑高楼大厦，从开始到结束都是在做相同的事情，这样骨折愈合就变成了很简单的问题。

骨折愈合早期为什么至关重要？因为骨折愈合是一环扣一环的积累过程。基础打不好，骨折愈合岂非空中楼阁？其实骨折愈合和建筑高楼还是有区别的，建筑高楼是越往上越难，而骨折愈合难就难在开始，开始顺利了，后面就会更容易。因为随着愈合强度的积累，骨折间隙抵抗风险的能力会越来越强。如果开始出现了问题，而人体的生理需求又要增加活动强度，这就会两害相加，走上不归之路。所以说骨折不愈合不是9个月之后才出现的，不幸的种子其实在前6～12周已经埋下。

这里强调一点，应力遮挡效应并没有什么了不起的，我们可以看出，骨折间小的应力会产生放大的成骨作用，不过是慢了一点，可以通过增加应力刺激等手段来强化骨折愈合。骨折康复的规律是随着时间的推移，人体的负重活动范围会因自然的需求而增加。这样就会增加骨折间隙的应力刺激而促进骨折愈合。但骨折固定不稳定的危害就大得多，早期不注意保护，就会破坏骨折愈合的基础，晚期要限制患者的活动完全是逆患者的自然心理，谈何容易？！他会有一百个想不通。尚天裕老前辈曾把“医患配合”作为骨折治疗的纲领原则之一，懂得患者的康复心理，顺性而为是基本的前提。因此，我主张在骨折愈合关键的早期应该采取适当谨慎的态度，循序渐进地增加患者的康复活动，尤其是对股骨髓内钉固定的患者。