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烧伤后心功能不全的防治

时间:2023-06-27 百科知识 版权反馈
【摘要】:主要因前负荷过重引起的心功能不全,如烧伤后,短期内快速大量补液后虽纠正休克,但循环血量超过正常水平,特别是体液开始回吸收时,使心脏前负荷增加,引起心功能不全。在某些烧伤病人,回收开始或并发感染时,可出现高动力心功能不全,心排出量超过正常,心率增快,血压轻度增高,脉压增大。此类病人多伴有创伤后肺功能不全,还应积极扶持肺功能。各种原因所致的心功能不全,最终均可造成心肌结构改变,影响心肌收缩力。

由于早期并发的心功能不全多与休克和(或)肺功能不全有关,所以早期的预防重点在于迅速纠正休克和肺功能不全;后期并发的心功能不全多与感染有关,预防重点应是防治感染。

(一)一般处理

休息是减轻心脏负荷的重要方法,应尽可能保证病人休息。解除病人的焦虑情绪,减少对病人的骚扰,给予必要的镇痛和镇静剂。有缺氧表现者,应吸氧。一般吸氧不能改善缺氧,氧分压低于60mmHg,特别是有肺部病变,出现明显呼吸困难、CO2潴留者可直接使用呼吸机辅助或控制呼吸。贫血时,心脏代偿性作功增加,应纠正贫血,使血红蛋白维持在100g/L以上,也是减轻心脏负担的必要措施。体温过高者,应予以降温。还应及时纠正酸碱及水与电解质平衡紊乱。有心源性哮喘时,给予氨茶碱(0.25g稀释后缓慢静滴)或静脉内注射地塞米松,以解除支气管痉挛,减轻呼吸困难。

(二)减轻心脏前负荷

主要因前负荷过重引起的心功能不全,如烧伤后,短期内快速大量补液后虽纠正休克,但循环血量超过正常水平,特别是体液开始回吸收时,使心脏前负荷增加,引起心功能不全。病人可出现颈静脉怒张,血压升高,心率快而有力、肺充血、肺动脉楔压及中心静脉压升高等表现,应根据伤情,立即减慢输液速度、减少输液总量,同时应用利尿药,降低心室充盈压力,可静脉内注射呋塞米(速尿)40~80mg或依他尼酸钠50mg,15~20min后排出大量尿液,可使心脏前负荷减轻。

在某些烧伤病人,回收开始或并发感染时,可出现高动力心功能不全,心排出量超过正常,心率增快,血压轻度增高,脉压增大。与前负荷增加不同的是,一般少有颈静脉怒张和肺充血,中心静脉和肺动脉楔压大都正常或偏高。心率过快时,可给予小剂量β-受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)(5mg缓慢静滴)或比索洛尔等,即可使心率下降,使心排血量及血压降至正常范围。

(三)减轻心脏后负荷

主要因后负荷过重引起的心功能不全,如因使用血管收缩药物所致,应即停止血管收缩药,并适量应用血管扩张药物;如病人有明显肺水肿、中心静脉压和肺动脉楔压增高,特别是伴周围血管强烈收缩时,也可使用速效的α-受体阻滞药,如酚妥拉明5~10mg加入5%葡萄糖液250ml中缓慢静滴,使周围血管扩张,外周阻力降低,减轻心脏负担,缓解肺水肿。应用血管扩张药时,须严密观察血压变化,防止使用过量引起严重低血压。此类病人多伴有创伤后肺功能不全,还应积极扶持肺功能。

(四)恢复心肌收缩力

各种原因所致的心功能不全,最终均可造成心肌结构改变,影响心肌收缩力。应及时给予必要的心力扶持,对心率较快者,一般可缓慢静脉内注射毛花苷C 0.4mg(加入10%或50%葡萄糖液20ml中),必要时4~6h后可重复0.2~0.4mg,当日总量可达1.6mg;亦可用毒毛花苷K(0.125~0.25mg加入10%或50%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射)。

扶持心肌收缩力也可应用非洋地黄类药物。如果心率不快,可选用多巴酚丁胺[常用量为成人250mg,加入5%葡萄糖液中稀释后静脉滴注,2.5~10μg/(kg·min)],多巴胺[20~40mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中静脉滴入,不超过20μg/(kg·min)],使用多巴酚丁胺时若存在血容量不足,用药前加以纠正,并依病人的治疗效应调整治疗时间和给药速度,用药期间应连续监测心电图、血压,必要时可监测肺动脉楔压和中心静脉压、心排血量。

(五)避免过多输液

心功能不全时,应避免过多过快输液,以免加重心脏负担或诱发心力衰竭。输液最好在中心静脉压严密监测下进行,有条件者,放置Swan-Ganz漂浮导管,连续测定肺动脉压、心输出量和肺动脉楔压,肺动脉楔压低于1.33kPa(10mmHg)时,补液较为完全;当超过2.39kPa(18mmHg)时,应慎重补液,注意控制好补液总量与速度。

(六)改善心肌能量代谢

创伤后心肌缺血与缺氧、感染等,常引起心肌能量代谢障碍,可给予极化液(葡萄糖、胰岛素、10%氯化钾混合液)、ATP和氯化镁、辅酶A、肌苷、细胞色素C等,补充心肌能量供给。改善心肌缺血可给予钙拮抗药,如氨氯地平(络活喜)(5mg,口服,每日1次),可增加心肌供氧量,减少心肌需氧量。血管紧张素转换酶抑制药可以拮抗心肌内在的肾素-血管紧张素系统,改善心肌血液供给,保护心肌间质网架结构,也可酌情选用。

(七)纠正心律失常

某些严重烧伤、特别伴严重感染或电解质紊乱者,可出现心律失常。最常见者为窦性心动过速,如果心率在120/min左右,多不需处理,若持续在140/min以上,必要时可给予毛花苷C或β-受体阻滞药。阵发性室上性心动过速亦较常见,尤其小儿,心率可达180/min以上,应控制其发作,可皮下注射吗啡。伴休克者,可用盐酸甲氧明或肾上腺素,也可选用维拉帕米(异搏定);若上述治疗无效,可用奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔等药物。

(八)其他治疗

急性左心室功能不全并发急性肺水肿时,可经静脉缓慢注射氨茶碱0.25g,以减轻支气管痉挛,增加心肌收缩力;静脉注射呋塞米(速尿)20~40mg或依他尼酸钠25mg;静脉应用地塞米松、氢化可的松。为减轻炎症介质和毒素对心脏的作用,可应用血液透析和血浆交换治疗等。

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