糖尿病性脂肪肝

糖尿病是一种严重危害人类健康的常见慢性病，世界范围内糖尿病患者不断增加。临床上糖尿病主要分为两种类型，即1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病与胰岛B细胞发生自身免疫性损伤导致胰岛素分泌不足有关，易发生酮症酸中毒，又称胰岛素依赖型糖尿病。2型糖尿病有胰岛素抵抗（IR）或胰岛素相对分泌不足，又称非胰岛素依赖型糖尿病。

◆糖尿病是脂肪肝三大病因之一

糖尿病可引起肾脏、视网膜、神经、血管等组织器官的损害，也可导致各种类型的肝损伤。糖尿病是引起脂肪肝的三大病因之一（另两种分别是肥胖与饮酒），脂肪肝是2型糖尿病患者慢性肝病最主要的表现形式。糖尿病患者脂肪肝的发病机制随其年龄、体型、病型而异。1型糖尿病患者脂肪肝较少，发生率仅为4.5%，是由于缺乏胰岛素使脂肪的分解代谢加强，脂蛋白合成减少，从而使血中脂肪酸增加，产生高脂血症和脂肪肝。而肥胖型成人型糖尿病患者则常伴有脂肪肝，2型糖尿病患者中，脂肪肝占21%～78%。因为成年后患糖尿病者有50%～80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平高，血中未酯化脂肪酸增高，堆积于肝内而形成脂肪肝。

◆血糖与脂肪肝的程度密切相关

对100例重度肥胖者的研究发现，随着血糖升高，肝脂肪变程度加重。降血糖、改善胰岛素抵抗能够明显降低血脂水平，减轻脂肪肝。血糖控制状态与脂肪肝的预后明显相关，血糖控制不好的2型糖尿病发生重度肝纤维化和肝硬化的风险就会增加。

◆慢性肝损伤也可以影响糖代谢

慢性肝损伤导致葡萄糖耐量减退甚至发生糖尿病。脂肪肝患者常有明显的胰岛素抵抗（IR），空腹血糖水平高于非脂肪肝患者，其中4%～46%的脂肪肝患者同时患有糖尿病。

◆糖尿病性脂肪肝缺乏特殊表现

患者除有糖尿病的表现（三多一少，即多食、多饮、多尿及体重减轻）外，常缺乏特异的临床表现。轻度脂肪肝多无自觉症状，中、重度脂肪肝患者，自觉上腹部不适、肝区胀痛、恶心、呕吐、厌食、腹胀、倦怠等，可有轻度肝大。

实验室检查，多数患者空腹时血糖在7.84毫摩/升（mmol/L）以上，谷丙转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、胆碱酯酶（ChE）可正常或轻度异常，高血脂症较明显。除非发生明显的脂肪性肝炎和失代偿期肝硬化，血清胆红素、白蛋白和球蛋白一般正常。

◆糖尿病性脂肪肝治疗

糖尿病性脂肪肝首先要积极采取病因治疗，具体治疗措施包括控制血糖、调节血脂、改善胰岛素敏感性等。

1.控制血糖是首先而且是最重要的防治措施。血糖控制良好时，肝组织脂肪浸润就可以防止，脂肪肝就会减轻甚至完全消失。血糖的控制指标是空腹血糖＜6.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%，餐后2小时血糖＜8.0mmol/L。降低血糖的药物优先选择二甲双胍、罗格列酮、阿卡波糖等可改善胰岛素抵抗的药物，原则上不用可能增加体重的磺脲类药物，严格掌握胰岛素的使用指征。由于多数药物需要经肝代谢，脂肪性肝炎患者如果转氨酶超过正常上限的3倍，对肝功能有影响的口服降糖药物应谨慎或避免使用；待肝功能恢复后，再应用这些口服降糖药。

2.要加强运动，控制体重，采用低糖、低脂肪、低热卡及高蛋白饮食（病人脂肪热卡占总热卡的25%以下为宜）；体重超重和肥胖者，可以考虑短期应用减肥药物。

3.已有肝功能损害者同时加用水飞蓟素、维生素E、必需磷脂等保肝药物，促进肝病恢复，原则上不用联苯双酯、垂盆草冲剂等降酶药物。

通过改变生活方式、合理应用口服降血糖药物或胰岛素，平稳地控制血糖和糖化血红蛋白水平，可避免糖尿病患者发生脂肪肝。