糖尿病性脂肪肝的药物治疗

1.形影不离的危险“搭档” 糖尿病与脂肪肝不仅关系密切，而且互为因果。约46%的2型糖尿病患者合并脂肪肝，约20%的脂肪肝患者合并糖尿病。

糖尿病与脂肪肝往往有一个共同的发病基础，即代谢综合征，其最典型的症状是腹型肥胖。从这个角度来说，糖尿病与脂肪肝是平行的关系。过度肥胖会导致代谢的紊乱，包括血糖、血脂水平升高等。血糖代谢紊乱可导致糖尿病，血脂代谢紊乱可导致脂肪肝。此外，糖尿病和脂肪肝又互为因果。由于糖尿病患者体内胰岛素分泌不足，无法有效地利用葡萄糖和脂肪酸，脂蛋白合成也会出现障碍，因此糖尿病可继发脂肪肝。并且，脂肪肝也会继发糖尿病。糖尿病主要是由胰岛素分泌不足，或胰岛素敏感性下降导致。胰岛素发挥作用，需要与肝细胞上的胰岛素受体相结合。患脂肪肝的患者，肝细胞对胰岛素的敏感性下降。这样一来，即使胰岛素分泌正常，由于胰岛素利用下降，仍可能导致糖尿病的发生。

2.因“病”制宜合理用药 脂肪肝通常可分为两个类型，即酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。前者是一类病因非常明确的疾病，患者通过控制饮酒，病情就能得到好转。而非酒精性脂肪肝常常是与糖尿病相伴发生的，其主要的治疗措施是基础治疗，包括减轻体重等。在基础治疗无效的情况下，可考虑采用药物治疗。

（1）脂肪肝合并2型糖尿病者：如果通过半年左右的基础治疗仍未见效，可考虑服用二甲双胍。至于其他的药物，目前的证据尚不充分。

（2）脂肪肝合并血脂异常者：如果经过基础治疗或减肥降糖药物治疗3～6个月以上，仍呈混合性血脂异常，或血脂异常合并高血压、心脏病等危险因素者，可服用调脂药物。调脂的药物主要包括以下三类。

①他汀类：适用于以胆固醇增高为主的脂肪肝的治疗。高胆固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白，如阿伐他汀。

②贝特类：适用于以三酰甘油增高为主的混合性血脂异常的治疗，如吉非罗齐。

③普罗布考：具有调脂、胰岛素增敏和抗氧化的特性。

（3）发生脂肪性肝炎的患者：即不仅存在脂肪肝，而且存在转氨酶水平偏高，应考虑保肝抗炎药物治疗，作用主要包括抗氧化、抗炎、抗纤维化。因为如果仅仅局限在脂肪肝阶段，其危害相对较小。一旦发生了脂肪性肝炎，病情已开始呈渐进性发展，可能在肝炎的基础上出现纤维组织增生，进而导致肝硬化。一般不主张吃太多种药物，以1～2种药物为宜。如多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素、甘草酸制剂、熊去氧胆酸等。

（4）中医药治疗：中医将脂肪肝称为“肝癖”，认为非酒精性脂肪肝的病机是由于“过食肥甘厚味”，即营养过剩。其后果可直接导致肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊内结，瘀血阻滞，最后导致湿热痰瘀相互胶结，痹阻于肝脉络。中医药的治疗以清热，化痰，活血为主。常用的药物包括茵陈、郁金、瓜蒌子、山楂、决明子、赤芍、垂盆草、虎杖、栀子、生地黄。

3.用药的注意事项 有些患者担心，服用糖尿病药物会伤肝。对此专家指出，无论是磺脲类、双胍类药物，还是一些调脂的药物，都可能存在损伤肝的不良反应。因此一般来说，患严重肝病的糖尿病患者，建议用胰岛素治疗。

因服用保肝药物而导致糖尿病的情况，在临床上较为少见。只有一类甘草甜素类制剂可能会例外。因为甘草甜素类药物除了具有保肝作用之外，本身具有类激素样作用，可能会导致血糖升高，但这种作用比激素要弱得多。特别是对于糖尿病高危人群来说，不建议长期服用甘草甜素类药物，而且要定期监测血糖。如果是年龄偏大的人（有糖尿病倾向的人），应尽量避免服用甘草甜素类药物，可选择多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素等。

4.有效降糖仍是关键 有效地控制血糖是预防脂肪肝的关键。理想的血糖水平应控制在空腹血糖低于6.0毫摩/升，糖化血红蛋白低于6.5%，餐后2小时血糖低于8.0毫摩/升。如果血糖能得到理想的控制，一般来说患者就不容易发生脂肪肝。

除了药物治疗外，饮食和运动治疗也非常重要，这其实也是糖尿病治疗策略中非常重要的部分。饮食应选择低脂、低糖、高蛋白、高纤维素、高维生素的膳食。适度的、规律的运动有助于糖尿病患者减少肝内脂肪沉积，预防脂肪肝的发生。

糖尿病及时得到诊断和治疗，血糖控制良好时，可促进肝内脂肪浸润消退，因此对于糖尿病性脂肪肝患者应强调血糖的及时、有效控制。比较理想的控制指标是空腹血糖＜6.0毫摩尔/升（110毫克尔/分升），糖化血红蛋白＜7%，餐后2小时血糖

水平＜8.0毫摩/升（144毫克/分升）。为了达到这些目标需要控制摄入热量，以每千克理想体重35～40千卡（147～168千焦）为宜，并调整饮食结构降低饱和脂肪酸的摄入使之＜10%总热量，同时减少胆固醇摄入，多吃蔬菜和水果。在饮食控制和增加运动不能奏效的情况下应使用药物治疗。轻度的2型糖尿病可口服降糖药二甲双胍、甲苯磺丁脲、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）等。现有供应的格列吡嗪天（瑞易宁）更具药物恒定释放的优点。1型糖尿病患者或药物控制不满意的2型糖尿病患者可考虑用胰岛素治疗，目前已有基因重组人胰岛素制剂（诺和灵、优泌林）供应，可避免产生胰岛素抗体。

由于多数糖尿病性脂肪肝患者常伴有高三酰甘油血症，可以考虑使用调脂药物，但调脂药物对于脂肪肝的效用是有争议的。糖尿病脂代谢紊乱主要系胰岛素缺乏或耐受及葡萄糖利用障碍而致脂肪过度动员所致，因此补充胰岛素、纠正糖代谢紊乱是纠正血脂异常的根本措施，必要时可加用烟酸的衍生物（乐平脂）或苯氧乙酸类的（吉非贝齐等）药降低血清三酰甘油，或用他汀类药物降低血低密度脂蛋白。亦有学者主张应用二异丙胺（肝乐）、必需磷脂（易善复）、维生素E等改善血脂异常、脂肪肝和减轻肝纤维化，而二异丙胺可能还有一定程度的改善血糖及防治酮症酸中毒的作用。

药物辅助治疗要合理。尽量选择对肝损害轻（或无）的降糖药，药量尽可能少。脂蛋白代谢紊乱涉及多因素多环节，其不仅反映在血循环水平上，也反映在组织、细胞及分子水平上，特别是注意到脂质过氧化与炎症及纤维化关系后，人们力图寻找药物干预，遗憾的是迄今临床上尚无满意的药物。①调节血脂药：目前，对调节血脂药的疗效尚有异议，需待进一步验证。据报道，许多调节血脂药可能趋使血脂更集中于肝进行代谢，反而促使脂质蓄积，并损害肝功能。②多价不饱和卵磷脂：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定药，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴发的炎症和纤维化。③抗氧化药：还原型谷胱甘肽、牛磺酸、维生素E、硒有机化合物等，有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化。