青光眼小梁手术后眼压多少正常

先天性青光眼，亦称发育性青光眼，是胚胎期和发育期内前房角发育异常，小梁网Schlemm系统不能发挥有效的房水引流功能而引起的一类青光眼。多数在出生时已有异常，也可以到青少年期才表现出青光眼的症状和体征。临床上分为原发性婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼和伴有其他先天异常的青光眼三类。

【流行病学】原发性先天性青光眼是遗传性疾病，不同人群的发病率不同，但总人群中发病率约万分之一。在直系家属中，发病率较高，据调查，在Saudi Arab人群中发病率为1／2　500，在Romanian gypsies人群中发病率为1／1　250，这些均支持本病为常染色体的隐性遗传。先天性青光眼占小儿青光眼55%，是最常见的类型，无种族和地域性。在日本，男女比率2∶3；在美国和欧洲男女比率3∶2．80%在出生后1年发病，而新生儿期发病者占25%、生后6个月发病者占60%。

【病因及发病机制】关于先天性青光眼的病因尚未十分明确。多数认为与基因遗传有关。Sarfarazi等研究表明：先天性青光眼与GLC3／CTP1B1／PITX2／FOXC1等基因突变有关。以往认为小梁网上有一层无渗透性膜覆盖，但组织学证据不足；病理解剖学上，虹膜根部附着点前移、过多的虹膜突覆盖在小梁等，表明房角发育不完全，晚期病例，可见到Schlemm管闭塞；此外可伴虹膜、角膜发育异常。一般认为，房角结构的发育异常导致房水外流阻力增加是本病的主要机制。

【临床表现】

1．婴幼儿型青光眼　畏光、流泪、眼睑痉挛是本病三大特征性症状，由高眼压致角膜上皮水肿刺激所致。儿童眼球胶原纤维富有弹性，在高眼压的作用下，常导致眼球增大，尤其是角膜和角巩膜之间。角膜直径大于12mm，角膜上皮水肿呈典型的毛玻璃样混浊；Descemen膜破裂表现为角膜深层或同心圆分布的条纹状混浊（Haab纹），眼压升高，眼底青光眼杯呈进行性、垂直性或同心圆性扩大。眼压控制后可以逆转。房角检查：虹膜根部附着点前移于小梁网及周边虹膜覆盖部分小梁。超声检查和眼轴长度检查对判断病情有无进展有意义。

2．青少年型青光眼　3岁以后眼球组织弹性减弱，眼压增高通常不引起畏光、流泪、角膜增大等症状和体征。除眼压有较大的波动外，其临床表现与POAG基本相似。

3．合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼　这一类青光眼同时伴有角膜、虹膜、脉络膜等组织的先天异常或伴有全身其他器官的发育异常，以综合征的形式表现出来，如前房发育不全（Axenfeld－Dteger综合征）；无虹膜性青光眼；伴有眼面部血管瘤和脉络膜血管瘤的青光眼（Sturge－Weber综合征）；伴骨骼、心脏以及晶状体形态或位置异常的青光眼（Marfan综合征、Marchesani综合征）等。

【并发症】　长期持续高眼压导致角膜云翳样混浊，上皮缺损至溃疡；角膜或角巩膜葡萄肿；晶状体悬韧带伸展和断裂使晶状体半脱位。眼轴增大致进行性近视；后弹力层破裂可出现散光；屈光性弱视。

【治疗】　先天性青光眼主要依靠手术治疗。药物仅起辅助治疗作用，因前房角手术（包括房角切开和小梁切开术）成功率高，常做为首选。在前房角手术失败的情况下，才考虑其他手术方法。

1．药物治疗　先天性青光眼单用药物治疗，效果很差。然而，药物作为术前的短暂治疗，如减轻角膜水肿、为前房角手术做准备。同时，药物也用于复杂病例及手术不能控制病例的辅助治疗。

（1）碳酸酐酶抑制剂：是治疗先天性青光眼最有效的降压药。Freedman等研究认为口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺10～15mg／kg，短期应用安全，可将眼压降低1／3。

副作用：代谢性酸中毒致呼吸加深、加快，食欲降低，疲劳。同时服用碳酸氢钠1～2mEq／kg，可减少该副作用。而发生再生障碍性贫血较少见于小于6岁者。全身应用，应定期检查血常规。局部用的碳酸酐酶抑制剂如Dorzoloamide和Buinzolamide因全身不良反应小、耐受性好，在儿童青光眼中应用更广泛。Larson等和Portellos等研究认为：以上两药每日滴3次可达到最大效果。Wagman等认为局部用β受体阻滞剂合用有协同作用。

（2）β受体阻滞剂：广泛应用于儿童和成人青光眼，在儿童中的降压效果为20%～30%，在先天性青光眼中的确切效果尚未报道。不良反应：支气管痉挛和心动过缓、在新生儿及婴幼儿中有出现窒息史。Passo等证实了儿童应用0．25%噻吗洛尔和成人用0．5%相比，在5岁小孩血清中噻吗洛尔的浓度是成人的10倍，而在新生儿是成人的100倍。这提醒我们：该类药物在儿童中使用应从低浓度（0．25%）、低频率（每日1次）、单眼开始，每次滴完药均需按压泪囊区数分钟。对于有严重的哮喘、心动过缓应禁用，而新生儿应慎用。

（3）α2受体激动剂：阿发根能减少房水生成，增加房水经葡萄膜－巩膜通道外流。Juzych等报道，阿发根能通过血脑屏障致中枢神经系统的毒副作用。Enyedi等研究了阿发根在2．4～16．8岁儿童中应用的安全性和有效性，结果发现：使用该药后出现极度的疲劳、嗜睡、降压效果仅6．7%，明显低于成人。其他的副作用包括：高血压、低体温、低眼压、窒息。因此，阿法根应避免在婴儿及学龄前儿童中使用，在较大儿童中应慎用。

（4）前列腺素制剂：该类药物主要有：Latanoprost／Travoprost／Bimatoprost，通过葡萄膜－巩膜通道降低眼压。Enyddi等研究结果显示：虽然这些药物全身副作用少，在儿童中降压轻微甚至无反应，而在青少年及Sturge－Weber syndrome患者中降压效果较显著。其中，对该类药无反应的平均年龄为5岁，有反应者的平均年龄为11岁。

缩瞳剂：如匹罗卡品，在先天性青光眼中治疗无效，在较大儿童中使用出现睫状体痉挛和视物模糊。但可用于前房角手术前。

2．手术治疗

（1）前房角手术：包括前房角切开术和小梁切开术。前房角切开术是治疗先天性青光眼的经典手术，对于角膜清亮、角膜直径不超过13mm且可清楚分辨房角详细结构的先天性青光眼可首选房角切开术。Russell－eggitt等研究显示：对334眼行前房角切开术，单次手术眼压控制率71%、多次手术眼压控制率达93%。并发症有前房出血，需积极处理。而小梁切开术适用于角膜混浊和（或）角膜直径大于13mm而无条件作房角切开的病例，且手术相对较简单。Akimoto观察了99例先天性青光眼行小梁切开术，5年和10年的成功率分别为92%和82%。Filous等对46例先天性青光眼儿童行此手术随访4年，成功率87%。Meyer对25例（39眼）先天性青光眼行小梁切开术（部分同时行小梁切除术）后，观察结果是：随访半年、1年、2年、3年、4年和5年，眼压≤7mmHg分别为：36／39（92．3%）、25／27（92．6%）、15／18（83．3%）、8／12（66．7%）、4／8（50%）、4／4（100%），认为小梁切除术是治疗先天性青光眼有效的手术方法，随访5年效果令人满意。Mendicino统计分析了64只先天性青光眼分别接受360°小梁切开和房角切开术作为首次治疗方法，统计结果表明，360°小梁切开术控制眼压的效果优于房角切开术，该研究结果中，360°小梁切开术后视力较文献报道过的标准房角手术较好。Meyer也作了同样的比较，得到相同的结论。

（2）小梁切除术：小梁切除术为较大儿童的先天性青光眼的主要治疗方法，长期随访效果好。Freeman等研究显示：小于1岁的患者小梁切除术的效果明显低于年龄较大者。对于此现象的解释尚不清楚。由于儿童具有活跃的创伤愈合反应，滤过性手术术中、后加用抗代谢药可提高成功率。Beck回顾性评价49例162只少于17岁儿童青光眼实行小梁切除术，术中联合应用丝裂霉素（MMC），经统计分析认为：小梁切除术联合应用MMC普遍有效，对于大于1岁的无晶状体眼患者尤其有效。然而，术后迟发性滤泡相关性眼内炎发生的危险性高。Mand连续观察109例双眼同时行“小梁切开联合小梁切除术”的先天性青光眼术后眼压、角膜、滤过泡的情况，眼压控制成功率（＜16mmug）至随访1年、2年、3年分别为90．9%、88%和69．3%，3～6年的成功率为69．3%，76．1%，有角膜水肿者，术后57．8%变清亮。并发症如下：功能性滤过泡66．6%，术后有浅前房8．3%，没有观察到眼内炎和威胁到视力的并发症，麻醉意外15．6%，均成功复苏，认为小梁切开术联合小梁切除术是安全有效的，特别是避免二次麻醉带来的危险性，给患者和家属带来许多益处。Mandal回顾性观察120例先天性青光眼小梁切开联合小梁切除效果，认为小梁切开联合小梁切除术安全、有效、可作为具有角膜水肿的先天性青光眼的首选疗法。其中青少年型预后较差，婴儿型预后较好。

（3）房水引流物植入术：适用于房角手术及小梁切除术失败及不适合以上手术者。对于新生儿，房角镜检查发现房角发育异常，估计房角手术成功概率很低，小梁切除术加用抗代谢药的效果也很差，可考虑行此手术。Molteno引流管植入术广泛应用于先天性青光眼。此外，也可用Baerveldt引流管植入术和Ahmed引流管植入术。Beck等研究比较了32例平均年龄7个月先天性青光眼接受引流物植入术者，手术成功率为53%；而19例平均年龄5个月者行小梁切除术成功率为19%。Englert等对14例先天性青光眼患者的队列研究（9眼有睫状体切除术史），手术成功率为93%，其中部分需药物控制。Morod在对60只儿童青光眼患者行Ahmed阀植入术，其中25例为先天性青光眼，眼内压控制成功率73%，而并发症发生率达50%。

（4）睫状体破坏性手术：包括睫状体切除术、睫状体冷凝法、穿透巩膜内镜下二极管激光睫状体光凝法。通过减少房水生成，治疗青光眼，其用于先天性青光眼具有选择性。适用于无视力的疼痛眼、无视力的高眼压者、对传统的手术方法无效者或由于解剖学上的缺陷不适合内眼手术者。Kirwan对77眼小儿青光眼（其中，先天性青光眼占26眼）行睫状体冷凝，平均随访了4．8±3．3年，成功率分别为31%和30%。Plager等对3例4眼有多种手术史者行内镜下二极管激光光凝法，只有1眼成功。Hamard等对28名儿童恶性青光眼患者实行穿透巩膜睫状体光凝法，据统计学分析结果认为眼压控制效果不好，而术后低眼压、视力下降、感染、眼球痨等发生率高，部分患者出现不可控制的高眼压。因此认为，睫状体光凝法不作为儿童恶性青光眼的首选。

此外，并发症的治疗也应重视。O′Keilly连续观察了22例35只实行小梁切除术的婴儿青光眼患者后认为：导致婴儿青光眼患者视力下降的重要原因是青光眼所致视野缺损、角膜瘢痕，显著的屈光参差、散光。早期控制眼内压、积极弱视治疗对提高视力均有重大意义。