青光眼眼压正常需要治疗吗

原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma），又称慢性开角型青光眼或慢性单纯性青光眼，发病率为1%～2%。在我国开角型少于闭角型，与闭角型青光眼的比例约为1∶3．7。

（一）病因和发病机制

原发性开角型青光眼的病因和发病机制一直是青光眼研究领域的重要问题，至今尚不明确。但一些因素与原发性开角型青光眼的发病有密切的关系，年龄多为20～60岁，随年龄增大，发病率增高，一般比闭角型青光眼发病年龄早；种族上，黑种人患病率高，比白种人高7～8倍，黄种人发病率低；具有遗传倾向，5%的患者有家族史。糖尿病患者，甲状腺功能低者，心血管疾病和血液流变学异常者，近视眼患者，及视网膜静脉阻塞患者是原发性开角型青光眼的高危人群。在原发性开角型青光眼的发病机制研究中，眼压升高的主要原因是小梁途径房水外流排出系统的病变使房水流出阻力增加。而小梁途径房水外流阻力增加的原因，在分子生物学研究中表明，开角型青光眼具有多基因致病，有的因子起到正调节作用，促进小梁功能的恢复，如胰岛素样生长因子－1（insulin－like growth factor，IGF－1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）等，有的则可能产生负调节作用，导致小梁网功能的损害，如转化生长因子（transforming growth factors，TGF－β）等。当基因突变或表达异常均可能造成细胞因子间的调节失衡，导致小梁网细胞外间质成分的改变，使小梁网网孔变小，或使小梁网细胞中细胞骨架的微丝重排，导致小梁细胞移行和增殖能力明显降低，吞噬功能减弱，最终导致房水流出道的阻力增加和眼压升高。

（二）诊断

原发性开角型青光眼发病隐匿，进展缓慢，多数患者无自觉症状，尤其是在早期。随着病情的发展，部分患者表现有轻度眼胀、视力疲劳或视物模糊。少数患者由于无特殊痛苦就诊较晚，视力检查正常或接近正常但视野已严重缺损，视神经已明显萎缩。所以诊断不是依靠其自觉症状，而体征是诊断该病的依据。

1．眼压：≥21mmHg。

2．具有青光眼视乳头改变和视网膜神经纤维层缺损。

3．具有青光眼性视野缺损。

4．前房角为开角。

具有典型体征的患者，诊断为原发性开角型青光眼并不困难，但已造成了一定程度的视功能损害。由于原发性开角型青光眼的早期表现为眼压的不稳定性，有时可在正常范围，仅表现为眼压波动幅度的增大。因此诊断时不能根据1或2次的眼压测量来作出结论，应该多次测量眼压，必要时作24h昼夜眼压测量，除了重视眼压的监测外，早期诊断的重点是如何及早发现青光眼所造成的视神经结构损害（视乳头凹陷和视网膜神经纤维层缺损）和视功能损害（视野缺损和其他视功能指标的异常）。

（三）早期诊断

原发性开角型青光眼的早期诊断，传统的方法主要根据房角、眼压（24h眼压曲线）、视野及对视乳头和视神经纤维层进行动态观察推断。随着各种诊断技术的应用，对原发性开角型青光眼的早期诊断、眼压在诊断上的地位、青光眼视功能损害的检测和评价、眼底视乳头结构性参数的定量测量等有了新的认识和帮助。

1．眼压　眼压在青光眼发病中是一个极其重要的因素，正常眼压是根据正常人群中的正态分布制定出来的，是一个统计学概念。临床上常可见部分患者，眼压虽高出正常上限，并不出现青光眼视神经及视野损害，而同时可见部分患者眼压正常，却有典型的青光眼视神经及视野损害，所以病理性眼压升高及个体眼压也即靶眼压或个体所能耐受的眼压，显得更为重要。靶眼压或耐受压是指视网膜神经节细胞所能耐受的眼压阈值，超过这一阈值将导致节细胞的损害。不同的个体或同一个体在不同的病程阶段其靶眼压是不同的，因此高眼压并非是诊断原发性开角型青光眼必要条件。

2．视乳头形态学或视网膜神经纤维层的检测　青光眼的视神经损害早于视功能的改变，视神经的检查是青光眼早期诊断研究的重点。现代化的视乳头和视网膜神经纤维层的测量技术已成为早期诊断的重要方法，如共焦激光扫描眼底镜（confocal scanning laser ophthalmoscopy，CSLO）、激光扫描偏振仪（scanning laser polarimetry）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）、视网膜厚度分析仪（retinal thicknee analyzer，RTA）、共焦图像血管造影（confocal tomographic angiography）等，不仅能够客观评价视乳头和视网膜神经纤维层的结构改变，而且可提供定量测定数据。

3．视功能检查　青光眼的视功能损害，主要是视野的损害，视野检查仍然是视功能检查的主要方法。视野的损害，需视神经纤维受损达一定程度后方能检测出。早期诊断青光眼除了视野的监测外，还应注意其他视功能的异常，包括：①空间和时间对比敏感度下降，这种异常可以出现在青光眼早期，表现为高频部分的空间对比敏感度下降，部分为低频空间对比敏感度下降，而时间对比敏感度则以中频段下降明显。②色觉分辨力下降，主要表现为蓝－黄色觉损害，较红绿色觉受累更早。③电生理中图形ERG振幅下降，图形VEP峰潜时延迟。

（四）治疗

原发性开角型青光眼的治疗目前仍以降低眼压为主，主要的治疗方法包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，其中以药物治疗为首选。

1．药物治疗　局部滴用1或2种降眼压药物可使眼压控制在安全水平，视野和眼底改变不再进展，并能配合治疗和定期复查者，可先行药物治疗。

2．激光治疗　局部滴降眼压药物治疗效果不理想时，可试行氩激光小梁成形术（ALT）或选择性激光小梁成形术（SLT）。

3．手术治疗　对于没有条件进行药物治疗和随诊观察者，药物治疗或激光治疗效果不佳者，或视神经乳头、视野已有明显损害时，应行手术治疗。滤过性手术仍然是首选治疗方法，如小梁切除术、非穿透性小梁切除术。