医院感染管理组织及其职责

（一）医院感染管理组织机构

100张床位以上的医院：都应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。对医院感染管理部门的定位，《办法》已有明确的要求，原来的《医院感染管理规范》中虽然对医院感染管理部门的定位有所要求，但不少医院仍将医院感染管理工作合并于医院的其他职能部门，有的医院将医院感染管理部门设在医务处，有的设在护理部或预防保健科，削弱了医院感染管理工作的力度，为此《办法》中明确了100张床位以上的医院感染管理部门应是独立的，给医院感染管理部门一个较明确的定位。

100张床位以下的医院：《办法》也充分考虑到不同级别与不同规模的医院在医院感染管理中的投入与实际效果，明确规定，100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。医院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分管的具体部门，按照医院感染管理责任制的要求，分管部门应承担防控医院感染的管理责任。

其他医疗机构，主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机构，也应按照办法的规定，设有医院感染管理的专（兼）职人员负责该机构的医院感染的预防与控制工作，保障患者安全。

（二）医院感染管理委员会的组成和职责

医院感染预防、控制体系是个复杂管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式、药事管理以及临床检验、消毒供应、手术室、设备管理、后勤部门等。

1.委员会的组成　医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。这就规定了医院感染管理委员会的工作模式应是在院长或主管医疗工作的副院长的领导下开展工作。医院感染管理委员会主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。体现了医院感染管理工作的广泛性和多学科性。

同时，医院感染管理委员会又是医院感染管理的最高决策组织，因此，医院感染管理委员会的组成应当是多学科、多部门的，对医院感染管理中发生的问题能及时分析出原因所在，有效协调各部门之间的关系，加强沟通和配合，及时采取措施，共同有效解决问题。

2.医院感染管理委员会职责与任务　根据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，医院感染管理委员会应承担八项任务。其中，应当关注以下方面：

（1）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。医院建筑布局直接与医院的工作流程相关，而评价工作流程合理性的重要指标是看其建筑布局能否满足医疗工作的卫生标准，其建筑在发生医院感染的过程中能否有利于采取有效措施控制传播途径，以避免因建筑布局设计上存在的缺陷导致医院感染的播散。为此，在医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施和工作流程方案进行审查。避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。

（2）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及应当采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。医院感染的发生原因是复杂的，医院感染预防应当是多环节的，医院感染的控制应当是多因素的。为此，医院感染管理委员会应当结合本医院的感染监测信息，研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程。对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施，为保证干预措施的落实，应当明确各相关部门在预防与控制中的责任。

（3）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。由于抗菌药物在临床的广泛应用，耐药菌造成的医院感染是医院感染控制的难点之一，特别是耐药病原微生物在医院的流行增加了住院患者的感染率，是影响医疗质量的一大障碍。医院感染管理委员会应配合药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势，提出合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势及时进行调整。

（三）医院感染管理部门及专（兼）职人员的职责

医院感染管理部门及专（兼）职人员，是医院感染管理工作的具体执行者。由于医院感染管理工作在我国还是一个新兴学科，医院感染管理工作具有管理与业务的双重职能，对其人员定位尚无可参照的标准，《办法》根据其工作性质在职责方面给予了明确的界定。

1.定性　医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作的技术性和专业特点，为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。

2.职责　医院感染管理工作的重要性通过12条职责得到了充分的体现。

（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。本条主要体现了医院感染管理专（兼）职人员的监督和指导职能，在医院工作的运行中，预防和控制医院感染管理的规章制度辐射医疗活动所有环节。一个规章制度再好，如果不实施也将形同虚设，在医院感染管理的专（兼）职人员职责中，检查和指导各项相关制度的落实是最重要的。通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性，及时发现管理中的薄弱环节，加以纠正。避免不良事件的发生。

（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。一个好的医院感染监控体系应该对医院感染可能发生的环节与危险因素是非常敏感的，医院感染管理专（兼）职人员应该采用科学的方法，开展医院感染及其相关危险因素的监测，对监测的数据加以分析，找出危险因素，并能够及时向有关部门进行反馈，尽可能找到感染可能发生的证据，并针对问题采取相应的措施，发挥预警与防范作用。

（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。医院感染管理专（兼）职人员除了针对医院感染的危险因素进行预警外，在日常的医院感染监测中还应将医院感染发生的趋势、病原微生物的特点、重点科室与重点部位等进行调查分析，并将有关情况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告，使他们对医院感染的状况有较全面的了解，以便在医院的重大决策中充分考虑医院感染控制的问题，利于医院的良性发展。

（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。在医院感染中，外源性感染占了较大部分，在外源性感染的控制中医院的清洁、消毒与灭菌隔离和无菌操作技术有着举足轻重的作用，医院感染管理专（兼）职人员应当掌握医院感染控制的新进展与新理念，为医院的环境、物品、设施的清洁、医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌、医务人员的手卫生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导。有效切断外源性感染的传播途径，最大限度地降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。

（5）对控制传染病在医院内传播提供指导。医院感染管理专（兼）职人员还应承担控制传染病在医院内传播的职责，以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患者采取必要的隔离措施，保证医患双方的安全。

（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。医院感染管理专（兼）职人员有责任对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全及安全防护进行指导，这些指导应包括医务人员职业安全的基本知识、医务人员消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理以及发生职业暴露后的报告方式和报告渠道等，争取最大限度地降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全，使他们健康、安全地为患者服务。

（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。医院感染是医学发展的必然产物，它不可能完全杜绝，但可以最大限度地控制，而医院感染暴发常因其发生的范围广、影响大，造成严重的危害，增加额外的医疗费用，带来恶劣的社会影响。为此，医院感染管理专（兼）职人员应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性。应能及时发现医院感染暴发，并对医院感染的暴发事件进行积极的调查取证和分析，按规定的时限和途径进行报告，并有能力针对发生的问题提出控制措施。一旦有医院感染等暴发，需要医务部门、护理部门、检验部门及物资供应部门积极协调和组织各部门相互配合，尽快控制医院感染的暴发，将影响降低到最小限度。

（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。医院感染的预防与控制工作需要全员参与，特别是临床医务人员的支持与参与，医院感染管理专（兼）职人员应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作。对新上岗的人员应当进行岗前培训，使他们了解医院感染管理的基本要求、各项规章制度、医院感染的诊断、医院感染的报告程序，掌握职业安全的基本技能等；对临床医务人员还应当定期开展继续教育；对工勤人员及保洁人员应当定期进行基本卫生学和消毒隔离知识培训。

（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。在抗菌药物的合理应用的管理中，医院感染管理专（兼）职人员应积极参与，结合本院耐药菌的流行趋势，限制或指导临床抗菌药物的合理使用，也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平，参与临床抗菌药物的会诊工作。

（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。医院使用消毒药械和一次性医疗器具的质量与医疗安全密切相关，此类器具管理和使用有一定的特殊性。为此，医院感染管理专（兼）职人员还应负责对这些物品的资质进行审核，避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患。

（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。医院感染学科的发展历史不长，而医学发展较快，医院感染的预防和控制常滞后于医学技术的发展，这对医院感染管理工作是较大的挑战，医院感染管理专（兼）职人员应当针对医院感染的现状开展研究工作，适应医学技术发展的需要，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。

（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。