沟通技巧的基本框架

内容、过程和认知这3种技巧为我们提供了一个广泛的工作参考框架。什么是护患沟通的特殊技巧?如何界定希望在教程中涵盖的个体技巧?怎样才能使它们更容易被辅导者和学习者所接受以便他们能够理解总体课程的范围?怎样展示它们才能使学习者记住这些个体的技巧并理解这些技巧如何相互关联，并和接诊咨询结成一个完整的体系呢?

(一)Calgary-Cambridge指南(1998年版)

Suzanne M Kurtz博士是加拿大Calgary(卡尔加里)大学教育与医学系的沟通学教授，主要致力于研究改进医疗卫生和教育领域沟通和教学实践，发展沟通课程和临床技能评估。Jonathan Silverman博士是剑桥大学临床医学系临床副主任、临床学院沟通研究主任，同时也是剑桥郡Linton的全科医师。自1988年以来他就积极地从事沟通技巧教学，1999年他成为剑桥大学本科沟通课程沟通研究主任。他还是医学访谈教学协会的联合主席。1998年，Kurtz与Silverman联合完成了Calgary-Cambridge指南，试图以具体、简明的方式回答医患沟通中的技巧问题。

指南界定了基于4种主要元素而建立的以技巧为基础的课程设置。这4种元素是结构(如何组织沟通技巧?)、技巧(哪些是我们努力提倡的沟通技巧?)、合理性(哪些证据表明这些技巧能够使医患沟通变得不同?)、广度(沟通课程涉及的范围)。该指南涵盖了以下内容。

1.提出了构成医学沟通技巧的结构框架，直接对应于接诊咨询的组织结构，从而有助于教、学与医学实践。

2.描绘并阐述了构建有效医患沟通的个体技巧。

3.总结并提出了更可及的有关医患沟通技巧的文献。

4.形成了综合课程的基础，为学生、辅导者以及项目负责人提供了一个关于课程学习目标的清晰思路。

5.为辅导者和学习者提供了一个技巧的简明总结，使之像备忘录一样成为每天教学的使用基础，并提供一种观察、反馈和自我评估的途径。

6.提供一种共同语言用以标注所提到的特定行为。

7.为辅导者的培训项目内容设置提供坚实的基础，使沟通课程中所需的大量辅导者在教学过程中保持连贯和一致。

8.为各个层次培训水平(包括在校学生、住院医者以及继续医学教育人员)上的沟通课程提供共同的基础，通过指定一整套患者-医者沟通的核心技巧，使其在3个层次都同等有效且适用。

经过多年在很多不同的医学领域的发展和完善，指南对小组学习和一对一的教学同等适用。自1998年出版以来，该指南在澳大利亚、加拿大、意大利、斯堪的纳维亚、南非、英国、美国、阿根廷以及其他很多地方的机构，已经将指南作为主要的教学资源、评价手段或者研究工具。指南内容请参见本节附件。

(二)增强版Calgary-Cambridge指南

随着1998年版Calgary-Cambridge指南的广泛应用，几个重要的问题凸显出来：①怎样使学习者认识到指南的价值及帮助性，而不是因为一开始就看到指南中70项个体沟通过程技巧而气馁。技巧的数量似乎让人望而生畏，但由于医学沟通是一个复杂而且具有挑战性的领域，若将指南降低为只有少量技巧，就没有反映出其价值；②如何在Calgary-Cambridge指面中更清晰地整合沟通的内容和过程；③如何保证学习者在学校沟通课程上整合、教授和学习沟通，并将沟通教学连贯、一致地延伸至实习和在职医者培训项目中。为应对这种困境，增强版Calgary-Cambridge指南于2003年开发成功，其中增强主要体现在以下3个方面。

1.发展了一个三图框架，形象并概念性地改进了介绍沟通技巧教学的方式，并将沟通过程技巧置于一个综合性的临床方法中。

2.设计了一个新的医学-访谈内容指南，与沟通技巧培训中结构和过程技巧的结合更为紧密。

3.将患者的看法纳入医学-访谈的过程和内容。

三图框架分别为①基本框架(图1-2)：是医学访谈图，包括沟通任务和体格检查。这一线框图描述了临床实践的任务流；②扩展的框架(图1-3)：通过明确6项沟通任务中每一步要达到的目标扩展基本框架；③内容与过程相互关联的例子(图1-4)：该流程以采集信息作为例子，展开说明在医学-访谈过程中内容和过程的相互关联。该3个框架概念性地体现了医者与患者会谈要完成的任务，以及实时的工作流程。这一框架有助于学习者形象地理解沟通内容和过程技巧之间、各个分散的要素之间的关系。

图1-2　基本框架

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：17.)

图1-3　扩展的框架

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：18.)

对于沟通过程技巧，Calgary-Cambridge指南提供了详细的论述。该指南描述并简要定义了71个核心的过程技巧，与扩展的框架图中所示的任务和目标框架相配合。经验证明，能够先理解三图框架的学习者，会更好地接受并消化医患沟通的真正复杂性，这一复杂性则细化于指南中的很多个技巧。

图1-4　内容与过程相互关联的例子

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：19.)

(三)需要一个清晰的总体结构

前已述及基于技巧的课程的一个重要元素是提供一个清晰的总体结构，在此结构中将各个沟通技巧组织起来。Calgary-Cambridge指南的框架中已经非常清楚地提供了这样的结构。理解结构对医者、学习者及辅导者均有重要价值。

1.对医者　对于医者来说，对以上结构的认识可以防止接诊咨询的漫无目的或漏掉重要的信息点。沟通技巧不能随意使用，不同的技巧需要在接诊咨询过程的不同阶段有目的地使用。因此需要在脑子里保持这种结构，以便能够在访谈进行中保持区分不同阶段的意识。例如，如果医者没有意识到访谈中采集信息的阶段还包括了解患者对他们所患疾病的个体反应以及疾病的临床表现，就可能在尚不成熟的情况下进入访谈的解释和计划阶段，而未能涉及患者真正关心的问题。当然，对接诊咨询结构的认识还要注意灵活性。接诊咨询没有固定的可由医者指令而不考虑患者的路径。但如果没有结构，则易使沟通毫无体系而徒劳无功。

2.对学习者　如果只是简单地罗列各个沟通技巧的名录而不予分类，则需要记住太多的技巧。学习者需要形成一个总体的概念模式，以帮助将这些循环式技巧变成可记忆且可使用的整体。

3.对辅导者　尽管认识到沟通技巧是一个重要的学习领域，但是对如何使单个技巧或成套技巧通力合作可能还是缺乏一个清晰的想法。如果没有一个总体的概念模式，大量的医学访谈技巧可能看起来像是一个杂乱无章的窍门包。辅导者会发现在其教学中很难将不同的技巧联系起来。为他们提供一个清晰的总体结构就有助于克服这一难题。结构的另一益处是使辅导者在他们的沟通技巧教学中可以采用基于成果的方法。结构建立了一个总体观念，使辅导者可问学习者两个中心问题，即“在访谈中你处于什么位置?”、“你要努力实现什么目标?”。建立了一个方向，单个的技巧就有助于回答下一个问题，即“你如何实现目标?”

不难看出，应用概念模式来组织沟通学习和努力的结构，与有经验的临床医师运用流程图示进行临床推理的方式有很多相似之处，即系统地汲取和运用知识或技巧、帮助记忆，一致并有序地利用那些不这样做就可能无用的和随机的信息碎片。