玉林市第一人民医院建立城乡三级医院技术合作机制

2　基于市医院—县乡镇卫生院自愿合作为基础以优化基层医疗服务的初步研究

随着我国国民经济持续向前发展，区域城镇化进程的不断加深，城市医疗卫生水平迅速提高。然而基层医疗卫生服务机构的发展却遇到一定的困难，因而制约了城镇以外人民群众所享受的医疗卫生服务水平的提高。基层群众“看病难，看病贵”问题的背后，是基层医疗卫生体系的集体营养不良。这一问题也引起了中央领导的关切。在“十一五”前后，出台了一系列针对性政策，促进以乡镇卫生院为代表的基层医疗体系改革与发展，包括《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》（卫人发〔2002〕321号）以及卫生部《关于加强“十一五”期间卫生人才队伍建设的意见》等指导、规划性政策文件，农村合作医疗等基层卫生改革试点工作也在不断向前推进。但由于各地经济发展的水平不同，城乡差别与联系的结构不同，医疗卫生实践开展的实际情况不同，地方的各有关方面还必须在党中央和各部委指导意见的基础上，实事求是地结合当时当地实际情况采取切实可行、合理科学的有力措施，调动有限的政策和活动资源，最大限度地满足基层人民日益增长的医疗卫生服务需求。

要推进基层医疗发展，除了“由上至下”的指导精神和扶持政策，还需要“自下而上”的来自基层医疗实践活动的自发创新。正如改革开放时期“家庭联产承包责任制”等基本的体制改革来自于宝贵的基层自发组织行为一样，像基层医疗卫生改革这样涉及面广而又影响深远的复杂系统工程，也必须高度重视、提炼从系统中自发涌现出的解决方案。另外，医疗卫生水平的提高，离不开管理、技术、设备、人才和教学科研质量的提高。医院作为集中的体现这一切具体因素部门，又作为向人民群众提供医疗卫生服务的核心主体，则在这一系统工程中起着至关重要的作用，有牵一发而动全身之效。

玉林市第一人民医院在第一时间响应党中央、国务院和卫生部等部门的号召，在玉林市委市政府领导和市卫生行政管理部门的指导下，充分发挥本院在管理、技术、设备、人才、教学、科研等各方面的综合比较优势，与县乡镇医院开展双向转诊、对口支援、人才培训等方面的广泛合作，为建设社会主义新农村，统筹城乡一体化，构建和谐社会作了不少尝试，也取得了一定成绩。（参考：玉林市第一人民医院《建立城乡三级医院合作机制推进区域医疗卫生事业发展的探索——我院建立城乡三级医院技术合作的做法和效果》）

最为可贵的是，玉林市第一人民医院在与基层医院、卫生院的合作的实践活动中，经过多年的探索和大量实际经验的总结，依据玉林市实际，因地制宜的发展出了特色合作模式，坚持以双方医院自愿合作的意向为基础，而非依赖政府下达的定点合作任务；不论是在技术或管理人才培训还是医疗器械采购等各个合作方面，一院都坚持走自主双边合作的路子，实现“双赢”（双方医院）、“三赢”（双方医院＋患者）甚至“多赢”（医患＋政府等）。

通过向医院有关人员询问情况，我们了解到，自2005年起，一院在与基层合作方面就开始有专人负责。人才支持方面，一院承担着玉林市的一项基层卫生站医务人员培训的任务，为基层医院提供免费医疗、护理、管理等各方面的来源进修和培训的条件，同时也经常派专家到基层医院进行技术指导，办讲座，参与查房，坐诊，做手术，抢救危重病人。患者服务方面，接收基层卫生站危重病人向本院转诊，引导本院康复期病人向其居住地基层医院转诊，发展“双向转诊”。在设备支持方面，本院提供资金、协助采购的方式，降低采购价格，为基层医院提供先进设备，基层医院通过设备的使用效益向本院还款，以实现互惠和资源共享。

在实践期间，队员们与有关领导乘车到博白县诸多乡镇卫生院进行实地考察，并观察了合作洽谈的情况。乡镇卫生院房舍简陋，卫生条件、设备条件和管理水平相对落后很多，这都让队员们有很深的感触。合作洽谈主要围绕合作成果与愿景，组建医疗集团的计划，以及仪器采购合作等。洽谈在平等、融洽的气氛中进行。虽然眼下实际困难很多，许多体制上的支撑还不够完备，但医疗卫生工作者坚韧、乐观、诚恳、勤奋的态度还是深深地打动了实践队员。

鉴于一院与基层卫生机构的合作涉及医疗器械产业问题，而医疗器械在现代化医疗中发挥的作用也越来越突出，我们与清华大学深圳研究生院同学合作，咨询了医疗器械行业的有关专家。国产MRI之父，深圳市医疗器械产业协会主席，安科原总裁陶笃纯先生介绍说，近年来，随着医疗器械产业的发展，一批医疗器械产业协会、联盟涌现出来，在企业间合作，产学研合作，企业群与政府对话，企业与社会互动中发挥积极的作用。中国区域经济“各自为政”，地方性保护等实际现象的存在，也为区域医疗器械行业组织赋予了跨地域、跨领域公关的义务。陶先生还向我们介绍了国产MRI、彩超和PACS等医疗器械系统是如何顶住国外竞争对手的封锁，在国内市场的迫切需求和中央领导的关怀支持下，由我国自己的科技人才完成研发，并不断得到完善与改进的。深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司研发副总裁王炜博士在接受访谈时表示，国内市场是一直受到我国高科技医疗器械企业的高度重视，国内医疗器械市场的稳步增长为医疗器械行业应对金融危机的冲击提供了坚实的后盾，深入研究国内市场需求，设计符合我国医疗卫生服务实际需要的性能优良、价格合理的医疗器械，是医械从业者的责任。正在编写中国医疗器械产业年鉴的王晓庆博士是中国医疗器械行业协会的专家委员会成员。王博士接受访谈时表示，就我国基层群众的需求而言，“医械下乡”比“家电下乡”的重要性有过之而无不及。生化、血球分析仪，以及其他价格合理，用途广泛，人机界面和谐，适合我国基层医疗从业人员实际水平的医疗器械，需要各方支持以普及到县乡镇等各级基层医疗卫生服务机构。令王博士担忧的是，“医械下乡”的问题远比“家电下乡”来得复杂，特别是医疗器械维护、人员上岗培训等实际问题都十分棘手，最突出的是基层技术人员受培训后“跳槽”等情况，因为它们严重打击了基层卫生机构提高其人才水平的积极性。如何在基层建设出一批“留得住”的合格医疗卫生人才，也是党中央、国务院和卫生部有关人才政策所重点关注的问题。

参考上述专家意见，实践队员们讨论后认为，玉林市第一人民医院与基层卫生机构合作开展医疗设备工作的实践经验，对于缓解甚至化解我国医疗器械产业与应用医疗器械的医疗卫生事业的城乡壁垒问题而言，是很有价值的，提供了很有希望的可选出路。队员们认为，以一院现有的基层合作模式为基础，加以以下发展，对于解决上述问题，将有很大帮助：

1.在现有医疗设备采购合作机制的基础上，根据资源原则，进一步发展当地医疗器械技术人员合作的组织，通过培训认证权限的地域限制，培训合同等方式，规范基层医疗器械技术人员流动的机制。由于技术人员的流动往往局限在家庭所在地附近的有限区域，故通过整体提高该区域内医疗设备技术人员的水平，可有效并自然地抑制基层医疗器械技术人员的流失。

2.以上述医疗器械合作组织为主体，与发达地区的医疗器械产业协会开展深入广泛的洽谈，以医疗器械“使用者”和“生产者”双赢为愿景，在医疗器械维修体系建设以及使用医疗器械的技术人员上岗培训等方面更多地邀请产业协会及相关企业的参与，打开基层医疗器械市场，反过来也让医疗器械产业受益。

3.城乡医疗机构之间建立合作组织，除了与医疗器械行业协会合作以外，还可以联合医学教学机构，社会上的非营利性、非政府组织，以及有意向的媒体等机构，与卫生、农业、教育、财政、人事、立法、发展与改革等有关政府部门共同关注基层医疗的实际问题，广泛调动各方力量，整合各方意见，为这一重要的发展与改革活动献计献策献力。因为这项工程符合与这些相关方面的利益或诉求都有契合之处，从根本上说，是因为它符合广大人民群众的切身利益，因而在许多具体工作当中，加强与上述各组织的沟通都可能为基层医疗改善工作带来意想不到的帮助。

图13　基于市医院—县乡镇卫生院自愿合作为基础以优化基层医疗服务的组织结构示意图