乡村医生队伍建设面临的主要问题

二、乡村医生队伍建设面临的主要问题

随着青岛市经济社会的快速发展和医改的深入推进，乡村医生承担的服务职责也发生了很大变化。依据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）规定，乡村医生（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务，协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。对照国家赋予乡村医生的新任务，青岛市乡村医生队伍建设面临着诸多问题。

（一）乡村医生的身份地位、执业现状与承担的服务职责不符

由于乡村医生的前身是赤脚医生，在人们的印象中，这些长期在农村最基层工作的医疗人员是“半农半医”。但近些年来，乡村医生的工作状况发生了很大变化，据卫生部发展研究中心所做的调查显示，乡村医生平均每天工作13.6小时，每年务农的天数只有45天，从事医疗和预防工作占村级卫生人员工作时间的87％以上，青岛市乡村医生的执业情况与全国基本相同。虽然乡村医生不再是“半医半农”，已成为全职医生，但由于历史的原因，其农民的身份却始终没有改变（除已经城镇化的地区）。

特别是20世纪80年代以后，大部分村集体经济基本不再支持村卫生室，村委会也基本不再对村卫生室进行管理，集体举办的村卫生室几乎全部演变成乡村医生个人承办的“个体诊所”。目前，青岛市虽然在卫生室达标建设中逐步将卫生室改为集体资产性质，而且全面推行了镇卫生院和村卫生室一体化管理，但大多数镇卫生院只对卫生室的业务进行指导和管理，村卫生室在经济运行方面仍然自我经营、自负盈亏，乡村医生也与卫生院没有隶属关系，属于自我雇用。

乡村医生作为承担一定区域内社会公益服务的全职专业技术人员，目前的农民身份和自我雇用的执业状况，与其应有的角色不相符，在提供公益性的基本医疗和公共卫生服务方面，既缺乏相应的职业责任感，也缺乏来自政府卫生部门和镇卫生院的强有力的监督约束。

（二）乡村医生队伍存在年龄结构老龄化、学历低、业务能力难以提高等问题

虽然青岛市大部分乡村医生行医经验较丰富，但年龄大、学历低、业务技术水平不高，学习和接受新知识的能力较差，与群众日益增长的医疗卫生服务需求和深化医改需要不相适应。

根据市卫生局2012年9月份所做的调查，全市50岁以上的乡村医生人数占到44.5％，而40岁以下乡村医生人数仅占35.3％，乡村医生年龄结构老化现象高于全国平均水平。据卫生部卫生经济研究2009年对江苏、浙江、江西、山西、贵州、青海、宁夏等七省区的抽样调查结果，七省区50岁以上的乡村医生仅占23％，而40岁以下的乡村医生比例达到53％（表3）。

表3　青岛市乡村医生年龄分布与七省区比较表

据市卫生局调查，目前青岛市大专学历以上的乡村医生比例仅为9.3％，低于全国2007年的平均比例数，更低于2009年卫生部发展研究中心对部分省区所做的抽样调查所得的比例（表4）。结合青岛市乡村医生年龄结构分析，说明近年来青岛市新进入乡村医生队伍的人员较少。

表4　青岛市乡村医生学历结构与全国情况比较表

在青岛市的乡村医生中，取得执业医师和执业助理医师资格的人员较少，总共只有265人，所占比例仅为5.8％，远远低于全国平均10％左右的比例（表5），注册护士比例也低于全国平均水平。

表5　青岛市乡村医生执业资格与全国情况比较表

（三）乡村医生收入不高，养老保障不健全，特别是实施基本药物制度之后，收入普遍下降

根据调查，青岛市乡村医生普遍收入不高，月平均收入在3000元以下的接近80％，在2000元以下的占到50％以上。曾有乡村医生说，现在的收入水平连建筑工地的没有技术的普通农民工都不如，对年轻人根本没有吸引力，很多乡村医生的子女宁愿出去打工，也不愿继承父业，为当地农民健康服务。根据卫生部卫生发展研究中心的调查，目前青岛市乡村医生的收入水平普遍低于农民（图1）。

图1　村医收入与相近行业收入排名

（注：图中数据来源于卫生部发展研究中心）

青岛市虽然有接近60％的乡村医生有了养老保障，但大多数人参加的是与当地农民一样的城乡居民养老保险。达到60岁以后，每月领到的养老金只有百余元，不足以解决退休乡村医生的生计（这也是全国各地面临的一个共性问题）。由于乡村医生的养老保障问题没有得到解决，一方面导致乡村医生的新陈代谢机制无法建立，年龄大的人退不出去，年轻人不愿意进来、没有位置也进不来；另一方面，面临退休的人越来越多，社会矛盾越积越大，正成为卫生系统信访的主要内容之一。

此外，2011年以来，青岛市在村卫生室逐步推行基本药物制度，全部药品实行零差率销售，乡村医生不能再依靠药品增加收入。按照国家规定，各区市建立了新的补偿机制，通过三种渠道给予补偿：一是按照每名乡村医生每年不低于6000元给予专项补助；二是按照服务人口将不少于40％的基本公共卫生服务经费划拨给乡村医生（2012年每服务人口不少于10元）。三是按照不超过服务人口的两倍人次数给予一般诊疗费补助，一般诊疗费收费标准为每次6元，其中“新农合”和医保补助5.4元。按照以上补助标准测算，实施基本药物制度之后，乡村医生的年平均收入能维持在2万元以上，但由于基本公共卫生服务经费和一般诊疗费是根据考核结果据实补助，所以乡村医生实际获得的补偿普遍少于测算数。据调查，2012年1～9月份，五市三区共为乡村医生发放基本药物专项补助2215万元，发放基本公共卫生补助2730万元，“新农合”补助一般诊疗费534万元，平均每名医生获得各种补偿仅7700余元。由于部分区市在2012年7月份之后才实施基本药物制度，可能调查获得的乡村医生补偿数据偏低，但2011年已在村卫生室实施基本药物制度的胶南市和黄岛区，2012年1～9月份平均每名乡村医生获得补助也分别仅有8500元和15400元。因此，在市卫生局组织的暗访中，有70％以上的乡村医生反映实施基本药物制度之后，收入不同程度地减少。

（四）城市化进程的推进，撤村建居后的乡村医生面临执业困境

按国家政策规定，撤村建居后原村医疗卫生机构的卫技人员要按《执业医师法》进行管理，乡村医生如未考取执业助理医师以上资格，注册有效期满后就不能再注册执业。但是由于目前乡村医生收入水平较低，养老保障不健全，高龄乡村医生的退出机制未建立，具有较高学历和较高医疗水平的医疗技术人员难以进入到乡村医生队伍，现有的乡村医生受知识水平限制，在短期内又不能获得执业医师或执业助理医师资格。在新建城区，如崂山、黄岛、城阳三区，以及五市新城区的一些村卫生室，实际上达不到执业的标准要求。出现这一现象，使卫生部门和乡村医生均处于两难困境，因实际工作需要，对卫生行政部门来说，既不能依法取缔，也不能依法发放执业许可；对乡村医生来说，因为不具有合法的资格，如果发生医疗纠纷则不受法律保护，增加了执业的风险。此外，由于达不到社区卫生服务机构的标准，医保部门不给予定点医疗机构资格，实施基本药物制度后，乡村医生不能获得一般诊疗费补偿，辖区居民也不能在这些医疗机构获得医疗报销，享受不到医改带来的实惠。