城市社区医疗机构分级建立的框架

2　城市社区医疗机构分级建立的框架

卫生服务资源包括硬资源和软资源两大类。硬资源指卫生服务的人力、物力、财力等有形资源；软资源指卫生服务的医学科技、医学教育、卫生信息、卫生政策与法规、卫生管理等无形资源。

卫生服务资源配置与利用也包括两层含义，一是卫生资源的分配，称为初配置，其特点是卫生资源的增量分配；二是卫生资源的流动，称为再配置，其特点是卫生资源的存量调整。卫生服务资源配置应遵循需要、公平和效益三个基本原则，在需要和公平的前提下，重视效益原则。实现卫生服务供需平衡，这是卫生服务资源配置的一级优化，即合理配置。在卫生服务供需平衡基础上，对有限的卫生资源充分有效利用，获得最大的卫生服务效益，这是卫生资源配置的二级优化，即优化配置。合理配置卫生资源，实现卫生服务供需平衡，是卫生资源优化配置的基本要求，实现卫生服务效率和效益最大化，是卫生资源优化配置的最终目标。具体在构建城市社区医疗服务网络中，笔者认为需要考虑下面几个层次的结构：

（1）建立社区医院的最优数目

根据国家相关部门对于社区医院建立的标准，在明确社区医院和上级综合医院各自的主要服务内容与目标后，采用经济学成本—效益等方法进行初步分析，确定上级综合医院在不影响自身运作效率的情况下，能够开设的社区医院的最大数目。同时，社区医院经过一段时间的运作后，将分流综合医院的部分病人。而随着病人的增加，社区医院所需要的医疗资源也将增加。对于整个医疗服务系统而言，这是一个博弈过程，研究需要找到这个过程的平衡优化解。在这个平衡优化解的指导下，进一步检验和调整之前得到的建立社区医院的资源配置方案。

（2）选择社区医院的最优位置

目前社区医院的开办主要有两种类型：一类是政府主导型。这类社区医疗机构由区或者市卫生行政部门直接开办。也称为四级网络模式。指在三级医疗网络健全的城市，区卫生院成立医疗中心或社区卫生服务临床指导中心，一级医疗机构转型成为社区卫生服务中心，根据需要在居委会下设社区卫生服务站，通过站点进入家庭，形成“区医疗中心—街道社区卫生服务中心—居民委员会社区卫生服务站—家庭”的四级网络模式。

图1　四级网络模式示意图

这种模式设立的社区卫生服务站优势是由政府统一布局，区域划分选址相对较优，但因为这种设立方式形成的社区卫生服务站之间、社区卫生服务站与大型综合医院之间相对独立，所以医疗资源共享比较困难，造成服务站本身在人员业务水平、设备、药品条件等方面都有所缺欠。也让居民缺少了对这类社区卫生服务站服务质量的信心。

另一类是综合医院主导型，该类社区医疗机构直接由综合医院设立，也称三级网络模式。该模式以二、三级医院或企业医院为主体，以达到标准的卫生所为补充，进行合理设置。设置规模一般是一个医疗卫生单位在所负责的范围内设置一个社区卫生服务中心，根据需要在若干个居委会设立服务站，形成“二、三级医院社区卫生服务科—社区卫生服务站—家庭”的三级网络模式。提供健康教育与咨询、计生指导与妇女保健、计划免疫与儿童保健、全科诊室、家庭病床、中医门诊、社区护理、口腔保健及各种治疗注射等服务。

图2　三级网络模式示意图

这种优势是能够较好地共享医疗资源，也能为实现双向就诊奠定良好的基础。但这种设置方式缺乏政府的统一规划，常常会出现几家医院为争夺市场，在同一或者相邻区域各自设立社区卫生服务站，而出现恶性竞争，影响了各自的就诊率，从整个医疗服务系统来说也是一种配置不合理，出现资源浪费。

因此，综合医院确定开办社区医院的最优数目后，在政府的统一规划下，根据区域性居民的医疗需求来规划区域内社区医疗机构的位置。选址方案的产生需要考虑多方面的影响因素，包括病人就医的距离远近、出行的方便程度、社区医院的服务质量等。合理的选址方案将避免因重复设置而产生的恶性竞争，从而影响这个大的医疗服务系统的效率。

（3）社区医院和上级综合医院效率最大化的运作管理

社区医院和上级医院需要建立良好的双向就诊方案，即患病到一定严重程度的社区病人需要转诊到上级综合医院，上级综合医院的病人康复到一定程度可以回到社区医院进行后续的巩固治疗。国内目前对于这一问题还没有比较完善的解决方法，已有的也仅仅是一些调研结果和描述性分析。国际上其他国家的医疗问题中也少有“双向就诊”这一研究问题。在工作中我们计划通过随机动态模型的建立与仿真模拟计算，并从理论上运用Markov决策过程原理进行分析，研究是否需要在综合医院和社区医院中设立“预留资源（包括医务人员和床位）”为“双向就诊”服务等具体问题。