1．高血压社区分级管理内容 社区医师应该对高血压进行分级管理，将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理，定期随访监测，随访主要指标，血压、心血管危险因素，根据不同级别，确定实验室检查的频率等。建立完善随访管理体系、专人／团队负责的随访制度，保障随访信息准确、及时收集及录入，严格随访的质量管理。通过监测患者血压，心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化，评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于靶目标水平。对患者的自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，可以提高患者的生活质量，延长寿命。及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差是随访管理的成功关键。高血压社区分级管理内容具体见表3－9。
2．高血压社区分级管理级别的确定与调整
（1）首次评估与确定管理级别：患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理。如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别。
（2）年度评估与管理级别的调整：社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估，根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。
（3）不定期评估调整管理级别：在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，按照新的级别管理要求进行随访管理。伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变；伴有靶器官损害，管理级别一般不变。仅根据血压水平和（或）1～2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理1年后可按实际调整管理级别，血压长期控制好（连续6个月），可谨慎降低管理级别。新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别。
表3－9 高血压社区分级管理内容
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