病案延时归档的原因分析和改进措施

卢　央

(慈溪市妇幼保健院病案室)

摘　要:病案是医院信息资源的重要组成部分，患者的病案管理是医院管理工作的重要内容。病案管理的最终目标是提高医疗管理质量，确保医疗安全。病案延时归档是病案管理中的顽疾，造成这种局面的原因有很多，医生自身的原因、管理机制不健全、考核制度不完善、信息系统落后等方面都会导致病案归档困难。文章分析了病案延时归档的原因，提出了具体的整改措施。

关键词:病案　归档　原因分析　改进措施

病案管理是医院管理工作的重要组成部分，病案资料中包含很多重要的信息，患者的继续治疗、医院的科研、临床带教、医疗纠纷、保险报销、统计数据上报和分析等都需利用病案资料，并为医院领导决策提供病案信息依据。病案利用是病案管理工作的出发点和归宿，病案存在的价值就是利用，病案要提供科学准确的信息就要有高质量。因此提高病案的及时归档，是病案资料有效利用的重要保障。

一、病案归档延时原因分析

通过结合实际的工作和分析发现，影响病案归档延时的原因主要有五个方面:

(一)医院管理系统环节缺失

在出院病案延期归档的原因调查中发现，病理报告不能及时归档是导致出院病案不能及时归档的主要原因。病理报告单和临床化验报告单(主要是标本培养及外送项目)等归档延迟而导致病案归档延时，临床科室对于这方面管理力度不够，医护人员整体意识不强，责任落实不到位，需要行政部门加以监管并进行有效协调。

(二)部分医生法律意识淡薄

很多医生重操作轻书写，对病案及时完成的重要性认识不够，对于病案的书写比较随意。新上岗医生不熟悉病案的书写规范，以至于病案存在很多问题，需要反复修改，涉及多名医生反复签字，影响病案的规范性。部分患者在住院期间须转科治疗，而转出科室病案不够完善，致使病案归档延时。科室主任或主管医生外出开会、培训、进修或休假未能及时签字，以致病案缺乏齐全的手续。

(三)一些病例病情复杂

有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化较复杂，不能按时完成病历书写;死亡病例讨论延迟导致病案延期归档，其根本原因主要是科室管理制度不落实，上级医师指导及把关作用不够，岗前培训制度、交接班制度和死亡病例讨论制度落实不到位。

(四)考核制度不完善

医院缺少扣罚奖励措施，虽制定了归档要求，但延时归档的扣罚没有真正落实，没有与科主任、护士长绩效考核挂钩，导致部分科主任、护士长带头催促积极性不够。

(五)信息管理水平落后

计算机等设备操作失误造成病案存在缺陷，无法及时完善和归档。其与医院系统维护力度不足及操作系统自身硬件存在问题具有一定的关联。同时对于电子病案的管理不完善，导致病案归档超期。

二、病案归档管理中的改进措施

针对病案归档延时原因，提出以下整改措施:

(一)构建各个系统的协调机制

针对病理报告单及临床检验报告单延迟而出现的病案延时归档，医院应构建组长负责机制，实施登记制度。每周两次发送病案延时通知单，重点监控由于人为原因而造成的延迟情形，病案回收组长要及时通知相关负责人，找出问题出现的原因，各个部分之间协调合作，共同解决问题。对于问题要逐个落实，规定归档时间。如果病案归档延时是由于计算机等系统或者设备的问题，组长要及时了解错误出现的情形，将具体的错误反馈给相关的程序负责人，双方共同研究解决的办法。

(二)强化员工的素质培训制度

医院要加强对病历书写人员的培训力度，定期安排病历质控人员对各个科室进行病案书写规范及病案管理等相关内容的培训，特别是对于新进人员，其还不能完全掌握病案的书写规范，培训人员要区别对待。同时对于问题较多的科室，要采取集中培训。科室负责人也要对本科室经常出现的问题进行管理，督促相关人员进行整改，科室质控人员要对病案质量把好关。科室负责人外出时做好交班管理，科内要时刻有人负责，及时进行病案签字。

(三)提升电子病理报告的法律效力

根据临床调查发现，病理报告归档延迟的主要原因是纸质报告派送环节较多，派送速度慢且容易遗漏。我国相关法律规定，具有电子签名的病理报告是有效的。因此医院要升级软件系统，大力推广电子病理报告，通过HIS系统进行提交，医师工作站打印出纸质报告，同样具有法律效力。

(四)加大行政管理的力度

医院要严格制定病案归档制度，明确落实对于每份逾期归档病案的处罚，将病案归档情况与科主任、护士长绩效考核挂钩，对于问题较为严重，不听从教育，主观认识不强的人员，要与其晋升、评职称等挂钩。每个科室要严格落实病案管理制度，提升医生对病案书写的重视，保证医生能够自觉遵守病案书写要求。医务人员要增强法律意识，加强法制教育和学习，使医务人员充分意识到他们对患者的医疗行为不仅是医疗护理行为，更是一种法律行为。清楚认识病案的作用与责任，重视病案资料书写的及时性、准确性、规范化、完整化。

病案管理是医院管理工作的重要内容之一，病案管理质量直接影响医院的整体管理水平。病案管理人员要不断学习和应用国内外的先进管理方法和管理工具，结合实践，不断改进，总结管理经验，勇于改变传统的管理理念，提高管理水平。

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