资阳市雁江区新农合调研报告

资阳市雁江区新农合调研报告_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第十章　资阳市雁江区新农合调研报告

资阳市雁江区面积为1 633平方公里，区内共26个乡镇，523个行政村。2010年雁江区人口及经济状况见表10 1，卫生服务能力及卫生服务利用情况见表10 2。区内818 146农业人口中参加新农合的农民为808 329人。

表10-1　2010年雁江区人口及经济状况

雁江区新型农村合作医疗管理中心为区卫生局下设的事业单位，属于其他事业单位编制。中心在岗管理人员共10人，均有编制，其中设主任1人，副主任1人，下设一个行政办公室和业务办公室。2011年雁江区合管中心人员情况及培训情况见表10-2和表10-3。

表10-2　雁江区合管中心人员情况

表10-3　2011年合管中心管理人员参加培训及开展培训情况

一、新农合筹资情况

（一）筹资标准

该区于2006年开始启动新农合项目，2010年1月1日开始实行门诊统筹加住院统筹模式，同时原门诊家庭账户余额可以继续使用，农民发生医疗费用报销时医疗机构先用家庭账户中的余额。2007年至2011年各级筹资标准见表10-4。同时2012年筹资标准调至290元/人，其中个人筹资50元/人，中央、省、区级财政补助240元/人。

（二）个人筹资程序

自愿参加新农合的农民每年年底由村委会统一按户收取参合费。

二、新农合补偿情况

（一）门诊补偿

门诊补偿包括普通门诊补偿和特殊慢性疾病门诊补偿。

1．普通门诊补偿

雁江区自2010年1月1日起开始实行门诊统筹，参合农民历年结余的家庭账户资金不作废，可在区内任何一家定点医疗机构用于充抵门诊或住院报销后的自付部分费用。家庭账户资金未使用完的，其家庭成员不得享受门诊统筹补偿。2011年门诊统筹基金由农民以家庭为单位筹集的30元/人和住院统筹基金中提取的5元/人组成，共计35元/人。门诊统筹基金只能用于参合农民在本区范围内的乡镇中心卫生院、乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构、门诊部及村卫生站（室）门诊就医的医疗费用补偿。补偿范围包括门诊就医的药品费、治疗费和检查费。2011年各级医疗机构普通门诊报销次封顶线及年封顶线见表10-5。

表10-5　雁江区2010年和2011年各级医疗机构普通门诊补偿次封顶线及年封顶线

2．特殊慢性疾病门诊补偿

非住院慢性疾病门诊统筹报销病种：①慢性肾衰竭（尿毒症期的血液透析）；②肝硬化失代偿期；③再生性障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜；④精神障碍性病症（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；⑤门诊体外冲击波碎石（体外震波碎石）。

上述非住院性疾病中①～③种以市一院、市三院、区人民医院、区中医院诊断为准。这部分参合农民凭这4家医院的诊断证明和《雁江区非住院慢性疾病门诊报销凭证》可到中心卫生院以上（含老君镇卫生院）区内定点医疗机构的门诊就医，到区外医疗机构的门诊治疗一律不予报销。精神障碍性病症的诊断和治疗均由资阳市精神病医院负责，其余医疗机构对该类疾病的门诊治疗不纳入报销。就诊医院将这部分患者在专科用药和专科检查内的费用按30%的比例报销。每个患者年度报销的封顶线为5 000元。

（二）住院补偿

1．定点机构

住院补偿定点医疗机构2011年区内共33家：市级3家，区级8家，中心卫生院8家，乡镇卫生院13家。

2．住院补偿标准

因基金沉积比较严重，2011年5月4日对住院补偿方案进行了调整，2011年5月4日前及2011年5月4日之后住院补偿标准见表10-6和表10-7。各级医疗机构的起付标准被调低，补偿比调高，患者住院费用的补偿水平提高。

表10-6　2011年5月4日前住院补偿标准

表10-7　2011年5月4日后住院补偿标准

3．定额补偿

2011年只有正常产住院分娩定额补助，5月4日前补助标准是每次定额补偿300元，调整后为400元。

4．特殊情况（人群）的报销规定

2011年5月4日将农村五保户报销比例由65%调整为在入住医院报销比例的基础上提高10%；将躁狂型精神病患者报销比例由70%调整为75%；将正常产住院分娩定额补助由300元调整为400元；将中药饮片（复方）治疗的费用按120%计入报销范围；将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种纳入儿童重大疾病医疗保障范围，补偿标准按最高限价的70%补偿（医疗费用低于最高限价的，按实际费用的70%补偿）。

（三）雁江区2006年至2011年10月新农合基金使用情况

如表10-8所示，基金的筹集和支出都呈逐年上升趋势，但支出增长的速度更快，2009年已出现超支的情况，2010年超支的情况得到控制，但是以后管理方仍需对基金风险加强管理和控制。

表10-8　雁江区2006年至2011年10月新农合基金使用情况

如表10-9所示，雁江区的住院基金流向在4年中基本保持稳定，乡镇、区以上医院的基金流向各占约1/3，但需注意的是，基金有向更高级别医院流动的趋势。

三、参合农民住院补偿封顶线

2011年5月4日前住院补偿封顶线为31 000元，5月4日调整为50 000元。

四、参合农民报销程序

参合农民门诊就医须持有效医疗证和身份证（18岁以下使用户口簿），到本乡镇范围内定点医疗机构就诊。接诊医生需认真确认患者身份及其家庭账户余额，开具复式处方，进行门诊补偿登记（患者签字），出具《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记凭证》，并交就诊患者签字后，对参合患者给予现场补偿。补偿资金由定点医疗机构垫付。村级定点医疗机构每月定时凭门诊补偿登记表、统计报表和《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记凭证》与所在地乡镇或中心卫生院结算。乡镇或中心卫生院经办人员认真核查后，在《四川省新型农村合作医疗信息管理系统》的门诊统筹中录入，并建立门诊统筹补偿台账。乡镇或中心卫生院每月凭门诊报销统计表（家庭账户和门诊统筹分别填报）和《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记凭证》及汇总凭证到合管中心结算。实际上，由于门诊报账的繁琐以及需要垫付，许多村医并未实行门诊统筹报销。区内住院补偿及县外住院补偿程序见图10-1和图10-2。

图10-2　区外住院补偿程序

五、监管及支付方式的探索

（一）对定点医疗机构和参合农民的监管

建立了专家审核与定点医疗机构分级审核制度，坚持网上审核、资料审核、现场审核、重点审核、电话审核、入户回访、定期公示等多种形式，全面加强对参合农民和定点医疗机构的监管。选聘了57名高职称的临床一线医务人员，建立了新农合专家指导组和专家审核组，负责参与定点医疗机构审核和新农合业务审核。区政府出资招聘协管员（下岗人员），深入医院病房对参合农民和医院进行监督。2011年1～10月，合理中心开展巡回监督检查定点医疗机构148个（次），查处违规单位2个，扣减报销费用11 423．7元。协管员开展现场监督检查396次，查实不符合报销政策的住院患者38人次，挽回基金损失132 665．5元。查处冒名顶替报销患者4人，挽回基金损失4．5万元。查处弄虚作假骗取基金行为5人，挽回基金损失6．2万余元。

（二）支付方式的探索

推行“总额预算＋3项指标控制”的支付方式，来控制医疗费用。结合定点医疗机构住院参合农民次均费用、服务包利用率、实际补偿比三项指标执行情况，实行弹性结算。即各定点医疗机构每月申报的费用若在月核定费用范围内，合理中心每月与定点医疗机构据实结算；若申报费用高于月核定费用，但低于累计控制费用的，合理中心每月与定点医疗机构据实结算；若申报费用既高于月核定费用，累加费用又高于累计控制费用的，合理中心只按累计控制费用标准与定点医疗机构结算。次均费用、服务包利用率、实际补偿比三项指标以季度为单位计算，凡超标的，按照各项指标实际超出比例×该季度末所在月应拨付金额之和，给予暂缓拨付，全年清算。

六、新农合各项支撑配套措施

（一）报销药品目录

按四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省中医药管理局《关于印发〈四川省新型农村合作医疗用药目录〉的通知》执行，诊疗项目按资阳市雁江区新型农村合作医疗诊疗服务项目范围执行。

（二）民政支持

医疗救助制度是在新型农村合作医疗保险的基础上的救助。新农合系统参合人员信息中会特别标注五保户和低保户。民政局（办）和合管中心之间通过来函、电话以及来人等方式交流信息。救助对象为农村五保户、农村低保户（2011年低保户标准为年均收入低于1 200元/人）及个别特殊重大疾病患者（躁狂型精神病、14岁内白血病、系统性红斑狼疮）。救助方式为补助新农合报销之后自费部分的50%，需要自己先行垫付，年封顶线为5 000元/人。民政补助流程如图10-3所示。

图10-3　医疗救助程序

（三）新农合硬件配套

乡镇卫生院及以上定点医疗机构均自费购置了电脑等硬件，并连入新农合信息系统。村卫生室目前尚未配置电脑，给门诊统筹的报账带来了很大不便。区合管中心主任反映，目前省上统一配备的服务器过小，不能满足需要，另外新农合信息系统中缺少个性化板块，数据的统计分析功能也有待加强。

七、雁江区各级医疗机构及参合农民访谈情况

（一）资阳市第一人民医院

三级乙等医院，新农合工作由医保科负责，医保科为财务科下属的二级科室，财务科副科长兼任医保科科长。医院有一套比较完善的新农合政策宣传、培训、考核及相关奖惩办法。医院和区合管中心交流比较通畅，信息能够及时沟通，合作比较愉快。新农合患者的住院费用占到医院住院收入的近1/3，入院治疗的新农合患者实际补偿比30%左右。医院负责人反映，新农合对大病的保障不够，不能完全解决“因病致贫”的问题；另外，他们认为实行门诊统筹对他们医院没有什么影响，实行门诊统筹的意义不是很大。

（二）雁江区中医院

医院的新农合工作由医保科负责，医院有比较完善的新农合政策宣传和公示资料。

（三）村民访谈

本次调查中在资阳市第一人民医院访谈了5位参合农民，访谈情况如下：访谈人群中，都是从开始一直参保。刚开始缴纳10元费用时，有明显的抵触，在一部分人群享受好政策之后，大家对参保有巨大的积极性，认为这是一份保障。大部分认为缴参合费没有压力，认为报销非常方便、快捷，对于大病的垫付还是感觉有一定的压力。新农合开展以来，农民感觉负担有减轻，但是农民觉得没有切实在大病上得到足够的保障和救助。在他们周围因病致贫、因病返贫者大量存在。他们主要从村干部的宣传中了解相关新农合的政策，知道新农合的信息公示在乡镇卫生院，但不怎么关注。