广安市邻水县新农合调研报告

广安市邻水县新农合调研报告_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第六章　广安市邻水县新农合调研报告

一、基本情况

邻水县位于广安市东南，丘陵地貌。截至2010年12月31日，邻水县总面积1 919平方公里，下辖45个乡镇，475个行政村。总人口102．390 3万人，其中城镇人口16．327 5万人，农业人口86．062 8万人；农村人口中贫困人口4．68万人，五保人口3 712人。

县内共有医疗机构55家，其中，县级医疗机构10家，乡镇卫生院（包含社区卫生服务中心，如挂两个牌子计一家，下同）45家，村卫生室（含社区卫生服务站，如挂两个牌子计一家，下同）475家。编制床位数1 909张，实际开放床位数1 897张，其中县级医疗机构开放床位数700张，乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）开放床位数1 197张。共有卫生技术人员1 816人，职业（助理）医师698人，注册护士474人。全县出院患者平均住院日为6天，病床使用率81．5%。

二、新农合运行基本情况

邻水县的新农合于2007年启动，由属于卫生部门的新型农村合作医疗保险管理中心经办。

（一）参合情况

在各级部门的努力下，新农合得到广大农民的认可，参合人口由2010年的64．194 8万人上升到2011年的85．64万人，参合率达到99．5%，居广安市第一位，全省前列，圆满完成了省级民生工程——参合率稳定在95%以上的目标任务。2011年参合情况见表6-1。

表6-1　2011年邻水县新农合参合情况

（二）筹资情况

村干部及各级乡镇政府负责新农合保费的收缴工作。保费收缴完毕后汇总到乡财政所，再汇总到县财政局的新农合资金收入专户。2011年筹资情况见表6-2。

表6-2　2011年邻水县筹资情况

2011年，全省新农合筹资标准为230元。参合农民个人缴费30元，各级财政补助200元，其中，中央补助124元，省级补助46．4元，县级补助29．6元。全年应筹集基金19 696．74万元，截至5月31日已到位12 666．14万元，基金到位率64．31%。其中，参合农民个人缴费2 569．14万元（含民政为特殊人员代缴140．4万元）已全部到位。

（三）基金分配及使用

1．门诊基金

2011年，一般门诊统筹基金按65元/（人·年）提取，主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）的补偿。总额占2011年基金筹集总额的28．3%。

特种疾病大额门诊补偿基金用于特殊病种门诊费用。

2．住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

3．风险基金

风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10%。达到10%的不再继续提取。

（四）补偿情况

1．一般门诊费用补偿待遇

邻水县于2010年1月1日启动门诊统筹补偿（表-3）。

表6-3　2011年邻水县新农合门诊统筹待遇

2011年，实行门诊次均费用限额制度。村卫生室次均费用控制在20元以内；乡镇卫生院控制在35元以内；中心卫生院（含县妇幼保健院、计划生育指导站、社区卫生服务中心）控制在60元以内；民营医疗机构控制在50元以内；县级医疗机构控制在80元以内。以年为单位核算。

2．特殊疾病大额门诊补偿待遇

邻水县将系统性红斑狼疮、重性精神病（主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等）、白血病、再生障碍性贫血、各类器官移植后用药、尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗等疾病确定为新农合大额门诊补偿特殊病种。特殊疾病大额门诊的补偿方案见表6-4。

表6-4　2011年邻水县特殊疾病大额门诊补偿方案

3．住院统筹补偿方案

（1）补偿范围：包括参合患者在定点医疗机构住院期间发生的符合《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省基层补充药品目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、检验费、检查费等；特殊治疗项目及支付部分费用的特殊检查费、特殊材料费。

注：①特殊治疗是指血液透析、介入治疗。②特殊检查是指计算机体层摄影（CT）、单光子发射计算机体层摄影（SPECT）、磁共振等检查。③住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可报销金额；单次（项）特殊治疗性的材料费用，5 000元以内全额计入可报销金额，超过5 000元的部分不予计入可报销金额。

（2）不予补偿的住院医疗费用包括：①在当地新型农村合作医疗非定点医疗机构就诊的医疗费用不予补偿；②挂号费、病历工本费、院外会诊费、差旅费、招待费、生活补助费、出诊费、就诊或转诊交通费、空调费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等；③因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等产生的医药费用，包用或超标准病房的费用，交通事故、安全生产事故、医疗事故等产生的医药费用；④计划生育四项手术（放置或取出宫内节育器、流产术、引产术、节育及再通术）、医学美容医药费、滋补营养品支出；⑤基因诊断、戒毒治疗、保健按摩、家庭病床、非基本医疗支出等费用；⑥洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、非功能性所需的手术矫形产生的医药费用；⑦有他方赔偿责任的意外伤害。

（3）补偿待遇：可报销费用指参合农民住院医疗总费用在扣除起付标准、自付药品费和其他不予补偿的费用后的总额。补偿比指补偿费用占可报销费用的比例。

1）一般参保人住院待遇详见表6-5。

表6-5　2011年邻水县住院统筹补偿待遇

需要说明的是：

①县妇幼保健院、县计划生育指导站按中心卫生院标准执行；县内民营定点医疗机构按县级医疗机构标准执行。

②农村五保户的报销起付线为0元，且报销比例在一般参保人基础之上再提高10%。

③中医药（中成药除外）报销比例提高10%。

④报销保底线。参合农民住院医疗费用扣除起付线后的30%为住院费用报销的最低线，即报销费用低于扣除起付线后医疗费用的30%时，按30%报销。差额部分分别由定点医疗机构（住院费用发生在县级及以下医疗机构）和统筹基金（住院费用发生在县外医疗机构）支付。

⑤既参加新农合又参加商业医疗保险的农民出院后，应先到保险公司办理理赔；然后凭住院医疗费用发票、清单、出院小结复印件及保险公司结报补偿证明等材料，县内就医在所住医院，县外就医在乡镇定点医院按规定办理补偿。新农合补偿时按正常程序审核，但两次补偿累计不得超过其医疗总费用。

2）定额补助待遇：正常生产住院分娩和结核病实行定额补助，补助标准如表6-6所示。

表6-6　2011年邻水县新农合定额补助待遇

3）大额住院医疗费用二次补偿：参合农民在医疗机构获得补偿后，自付部分的医疗费用超过5万元的，可以获得二次补偿（表6-7）。

表6-7　2011年邻水县大额住院医疗费用二次补偿标准

4．补偿流程

（1）门诊报账流程：由于村卫生室正在进行基本药物制度改革，2011年，村卫生室未开展门诊统筹补偿工作。门诊报销只在乡（镇）级定点医疗机构。异地门诊到户口所在地乡镇卫生院报销。门诊报销流程见图6-1。

图6-1　门诊报销流程

（2）住院补偿流程：参合农民持证就医入院接受治疗，出院时在医院财务处结算全部医疗费用，再至旁边的新农合办公室审核报销。报销费用暂由医疗机构垫付，按月报新农合管理中心审核。审核通过后由财政专户拨付至医疗机构账户。异地就医者回户口所在地医疗机构报销。住院补偿流程见图6-2。

图6-2　住院补偿流程

由于邻水县毗邻重庆，邻水农民经常选择到重庆医院就医。因此，邻水县新农合管理中心与位于重庆的西南医院、第三军医大附属医院、重庆人民医院签订协议。凡邻水县参合者在这3家医院就医，可实行直报。医疗费用无目录限制，按医疗总费用的35%进行报销。

5．基金补偿情况

截至2011年11月30日，共计补偿546 100人次，补偿金额14 481．30万元，其中门诊补偿1 478．05万元，住院补偿13 003．25万元。补偿情况见表6-8。

表6-8　邻水县2011年1～11月基金补偿情况

2011年11月，邻水县合管中心为保证新农合基金使用率，实施二次补偿政策。

（1）补偿对象：二次补偿对象为2011年1月1日至2011年12月31日报账且单次住院医疗总费用在3 000元以上（含3 000元）的已获住院补偿的参合农民。

门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊、住院正常分娩定额补偿、结核病定额补偿对象非本次补偿对象。

（2）补偿时间：2011年12月1日至2011年12月31日。

（3）补偿方法：二次补偿对象分两个档进行补偿。一是在广安市内定点医疗机构住院的按单次住院医疗总费用的20%进行补偿；二是在广安市外医疗机构住院的按单次住院医疗总费用的30%进行补偿。

（4）补偿资金发放程序：在保证基金安全的情况下，简化二次补偿手续，方便参合农民及时获得补偿。首先县合管中心公布二次补偿人员名单并发放到各乡镇（中心）卫生院。其次乡镇（中心）卫生院和各行政村卫生室在醒目位置处进行公示，公示一周后对无异议的由乡镇（中心）卫生院通知二次补偿对象提供身份证复印件、医疗证复印件、银行账号、电话号码等基本信息资料给县合管中心。县合管中心将二次补偿人员名单和补偿金额报县财政局，县财政局将二次补偿资金通过银行直接划拨到二次补偿对象的银行账户上。

三、管理基本情况

邻水县于2007年1月1日启动新农合，由邻水县人民政府主管，新型农村合作医疗管理中心负责经办。邻水县新型农村合作医疗管理中心由邻水县卫生局主管，是和卫生局同级的正科级单位。

（一）邻水县合管中心基本情况

1．合管中心职责

（1）按照新农合定点医疗机构准入条件确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订协议。

（2）按照合作医疗基金和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全合理有效使用。

（3）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算；审核并补偿参合农民的医疗费用。

（4）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记和医疗费用补偿台账。

（5）审核参合农民转诊转院。

（6）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为。

（7）定期向社会公众公示合作医疗基金收支和使用情况。

（8）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表。

（9）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等。

（10）参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作；促进开展宣传动员和农民资金收缴工作。

2．机构设置

邻水县合管中心设有办公室、内审科、审核科、稽查科、档案室五个科室。其中办公室负责中心日常工作；内审科负责管理中心内部稽查及对定点医疗机构的抽查；审核科负责审核定点医疗机构上报的报销情况，确定垫付资金额度，如发现有不合理费用支出，则送稽查科处理；稽查科负责处理重大案件及群众举报；档案室负责档案管理。

实际工作中，每个工作人员的具体工作并未完全区分开来，存在一人多岗现象。如办公室主任同时兼任系统管理员，办公室工作人员兼任审核员。中心副主任除日常管理外，还负责2个定点医疗机构资料审核工作。

3．合管中心人员配备情况

合管中心在岗15人。在岗人员中有6人在编，其余9人为借调人员。邻水县合管中心人员配备情况详见表6-9～表6-12。

表6-9　邻水县合管中心工作人员年龄构成

表6-10　邻水县合管中心工作人员文化程度

表6-11　邻水县合管中心工作人员专业背景

表6-12　邻水县合管中心工作人员职称情况

（二）定点医疗机构管理

1．定点医疗机构确定方式

邻水县卫生局于2007年3月29日发文《邻水县卫生局关于印发〈邻水县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）〉的通知》（邻卫［2007］68号）。此文规定了医疗机构成为定点医疗机构的条件、审批程序、权利义务、医疗服务管理及奖惩管理。

2．合作方式——签订协议

协议中规定了双方的权利和义务。文件中附有《邻水县新型农村合作医疗定点医疗机构责任协议书》和《邻水县新型农村合作医疗村卫生室定点责任协议书》。

3．费用支付

（1）费用支付方式：按服务项目付费。

（2）费用结算周期：月。费用按月结算，从医疗机构的访谈中得知，医疗机构每月垫付补偿金压力较大，尤其是乡镇卫生院。定点医疗机构希望可以采用总额预算方式或是给予一定额度的周转金。

（3）费用结算方式：财政结算。定点医疗机构按月将补偿情况报合管中心，中心审核后报财政部门，财政部门将资金由新农合支出专户划拨至定点医疗机构账户。

（三）信息管理系统

邻水县新农合采用省厅统一的新农合信息管理系统，系统建设已普及到乡镇卫生院。租用网络费用由财政局统一支付，不包含在中心管理费用中。

（四）信息披露与监督

按月进行补偿信息公示，公示方法有：

1．各级医疗机构补偿信息公示栏

一般在报账窗口旁公示在本机构就医获得补偿的每一例城乡居民医疗保险参保人的具体补偿信息。按月公示。

2．各村组补偿信息公示栏

公布本村组获得补偿的每一位农民医疗保险参保人的具体补偿信息。按月公示。

新农合运行接受邻水县卫生局、邻水县政府、邻水县人大、邻水县政协和广大人民群众的监督。邻水县审计局每2年对新农合资金进行一次审计，审计局人士表示除第一年外，每次审计都或多或少有些问题，具体结果未详谈。

四、与其他部门协作

（一）与民政部门的协作

1．民政医疗救助对象及确认标准

表6-13示邻水县医疗救助对象及确认标准。

表6-13　邻水县医疗救助对象及确认标准

2．民政救助资金来源

民政救助资金主要来自于中央、省、市、县（区）的民政救助资金。

3．民政医疗救助方式

（1）资助参加城乡居民医疗保险：对救助对象全额资助参保。

（2）大病救助：2011年，邻水县民政部门对医疗保险报销后自付医疗费用超过2万元的居民实施大病救助，救助标准如表6-14所示。

表6-14　2011年邻水县大病救助标准

（3）临时救助：低收入人群、边缘人群可申请临时救助，救助标准为100～200元/人。

4．医疗救助基金运行

五保户、低保户参合者在邻水县境内定点医疗机构就医可在出院时获得一站式报销服务。

异地就医参合者需持低保证或五保证到户口所在地的乡民政所申请救助，乡民政所上报县民政局审核，审核通过后报县财政局，由县财政局拨付资金到乡财政所，然后由乡财政所拨付到乡民政所，再由乡民政所支付给救助对象，现金或转账均可。

5．民政信息与医保中心信息共享

（1）系统信息共享。新农合信息管理系统中内嵌有民政管理部分，民政工作人员可进入系统确认救助对象身份，获取救助对象新农合补偿信息。

（2）日常工作临时联系。

6．民政救助基本情况

邻水县共有贫困人口58 664人，五保户4 528人。2010年医疗救助情况如表6 15所示。

表6-15　2010年邻水县医疗救助情况

（二）与财政部门的协作

1．邻水县财政基本情况

邻水县财政基本情况详见表6-16。

2．新农合基金与财政

财政部门主要负责新农合基金的管理与支付。

村干部和乡镇政府将农户保费收集起来后，存入乡镇新农合财政收入专户，后汇总至邻水县财政局新农合财政专户。管理中心审核各定点医疗机构报来的补偿信息后，将支付汇总信息及医疗保险基金支付申请表报至财政局，财政局审核无误后，从医疗保险基金支出专户将基金拨付至垫付补偿基金的各定点医疗机构账户。做到中心管账不管钱，财政部门管钱不管账，基金封闭运行。

表6-16　2010年邻水县基本财政情况

五、参保人意见

我们总共走访了柑子镇中心卫生院、龙安镇卫生院、观音镇卫生院和邻水县人民医院，分别访谈14名参合农民（包括男性和女性，其中有老人，也有中青年；有外出务工返乡人员，也有本地居住人员）。通过访谈，我们了解到以下情况：

（1）实行新农合以来，大部分农民都是自愿参加，也有2名农民反映村干部以扣农业补贴为威胁，强迫其参合。访谈对象都认为50块钱的参合费用能负担得起，以后逐步提高的话，也能负担。

（2）部分农民反映实行门诊统筹之前，政府存在违规用积累的家庭账户基金来充抵参合费用的现象。实行门诊统筹后，由于资金不能结余，更不能充抵参合费用，加之农民对政策不了解，农民有不满和抵触情绪。对农民具体说明家庭账户和门诊统筹的区别后，基本上都倾向于家庭账户。

（3）农民对新农合的政策不了解，新农合的政策宣传工作也不到位，主要是通过收参合费时发宣传单的形式进行宣传。

（4）大手术或者大病的垫资负担比较重，希望新农合能实现垫付（预付）。

（5）总的来说，大家都比较支持新农合政策。

（6）异地就医报销比较麻烦，而且有时找不到乡镇的经办人员，或者排队的人比较多。

（7）本地就医保障程序比较方便。