德阳市罗江县新农合调研报告

德阳市罗江县新农合调研报告_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第五章　德阳市罗江县新农合调研报告

德阳市罗江县总面积为488平方公里，县内共10个乡镇，109个行政村。2010年罗江县人口及经济状况见表5-1，卫生服务能力及卫生服务利用情况见表5-2。县内20多万农业人口中参加新农合的农民共约17万人。

表5-1　2010年罗江县人口及经济状况

罗江县新型农村合作医疗管理中心为县卫生局下设的一个科室，中心在岗管理人员共4人，均有编制，其中1人负责审核工作。2011年罗江县合管中心人员及培训情况见表5-3和表5 4。2010年县合管中心合作医疗基金的使用情况已经审计局审计。

表5-2　罗江县卫生服务能力及卫生服务利用情况

表5-3　2011年罗江县合管中心人员情况

表5-4　2011年合管中心管理人员参加培训及开展培训情况

一、新农合筹资情况

（一）筹资标准

该县于2006年开始启动新农合项目，2010年4月1日开始实行门诊统筹加住院统筹模式，同时原门诊家庭账户余额可以继续使用，农民发生医疗费用报销时医疗机构先用家庭账户中的余额。2006年至2011年各级筹资标准详见表5-5。同时2012年筹资标准调至290元/人，其中个人筹资50元/人，中央、省、县级财政补助240元/人。

（二）个人筹资程序

自愿参加新农合的农民每年在12月31日前由村主任统一按户收取参合费，但由于当地有外出务工人员，故每年个人筹资一般在2月底结束。个人筹资程序如图5-1所示。

图5-1　新农合个人筹资程序

二、新农合补偿情况

（一）门诊补偿

门诊补偿包括普通门诊补偿、特殊病种补偿、大病门诊补偿、结核病门诊补偿及慢性非传染性疾病门诊补偿。门诊统筹金用于参合农民在门诊定点医疗机构就诊时发生的门诊医疗费用的补偿，门诊补偿均不设起付线，各个家庭成员间可共用门诊补偿。同时仍有家庭账户余额的参合农民门诊报销时先进行门诊统筹报销，剩余金额可再从家庭账户中报销。

1．普通门诊补偿

2009年及2011年、2012年各级医疗机构普通门诊报销比例及封顶线详见表5-6。其中县合管中心规定村卫生站单张处方金额不得超过15元，故按照村级报销比例参合农民在村卫生站门诊花费每次最多只能报销7．5元。同时2012年新增门诊一般诊疗费补偿，参合农民在中心、乡镇卫生院门诊发生的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含报销药品）、药事服务成本合并为一般诊疗费，收费标准为10元，全部由新农合报销。

表5-6　罗江县2009—2012年各级医疗机构普通门诊补偿标准

2．其他3种门诊补偿

特殊病种、大病门诊补偿的癌症患者报销必须为在县及县级以上医疗机构门诊接受化疗或透析的参合农民。结核病报销患者必须为结核病参合农民在疾病预防控制中心接受规范治疗者。慢性非传染性疾病门诊补偿患者必须本人申请，经县人民医院复查、认定的患者每年给予门诊医疗费补助400元（当年有效）。具体补偿病种及补偿比或金额见表5-7。

表5-7　其他3种门诊补偿标准

（二）住院补偿

1．定点机构

2011年住院补偿定点医疗机构共有52家，其中县内15家，本市市级10家，省级及省外有27家。2012年定点医疗机构新增1家脑瘫儿童救助定点医院和5家儿童白血病定点医院。

2．住院补偿标准

2011年及2012年住院补偿标准详见表5-8和表5-9。

表5-8　2011年1～7月住院补偿标准

表5-9　2011年8～12月及2012年住院补偿标准

3．定额补偿

2011年1月至7月共有4种定额补偿，分别为住院分娩每例定额补偿200元，白内障复明手术每例（只）定额260元，肾功能血液透析每次定额补偿180元，体外中级波碎石每次定额补偿300元。2011年7月至12月定额补偿中取消了肾功能血液透析，其他3种补偿金额不变。2012年仍然执行2011年7月至12月的3种定额补偿项目，但白内障复明手术补偿标准调至300元。

4．大病住院二次补偿

大病住院二次补偿情况详见表5-10。

表5-10　大病住院二次补偿情况

罗江县在实施住院补偿的同时每年还实施大病住院二次补偿，其中大病定义以住院费用为标准，县内为大于5 000元，县外为10 000元，但不包括慢性疾病。

罗江县2006年至2011年10月新农合住院补偿情况详见表5-11。

表5-11　罗江县2006年至2011年10月新农合住院补偿情况

罗江县2006年至2011年住院正常分娩定额补助项目的人次数、补偿金额及人均补偿金额见表5-12。

表5-12　罗江县2006年至2011年10月住院正常分娩及定额补偿情况

在门诊费用方面，罗江县在2006—2009年使用家庭账户进行补偿，从2010年起开始建立门诊统筹制度，对门诊费用按一定比例进行报销；家庭账户不再有新的资金进入，但各户可以继续使用家庭账户的余额，直至账户用完为止。为了进一步减轻患者的负担，罗江县2006年就启动了大额门诊补偿，并于2008年开展了门诊慢性疾病的补偿。门诊的补偿情况见表5-13。

三、补偿方案特殊规定

门诊或住院治疗使用基本药物，其报销比例提高5%。2012年新增“参合农民在县内定点医疗机构产生的中医治疗费用报销比例提高10%”。2011年1月至7月全年累计补偿金额最高不得超过50 000元。2011年7月至12月最高不得超过60 000元，其中包括住院补偿（含住院二次补偿）、定额补偿、特殊病种大额门诊补偿、一般门诊统筹补偿等。2012年最高不超过10万元。参合农民当年发生的住院医药费补偿须在下一年度3月31日前办理结算，逾期视为自动放弃。

四、参合农民报销程序

县内住院补偿及县外住院补偿程序如图5-2和图5-3所示。

图5-2　县内补偿程序

图5-3　县外住院补偿程序

五、新农合各项支撑配套措施

（一）报销药品目录

按四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省中医药管理局《关于印发〈四川省新型农村合作医疗用药目录〉的通知》执行，诊疗项目按《罗江县新型农村合作医疗诊疗服务项目范围（2012年版）》执行。

（二）各级定点医疗机构基本药物制度

各级定点医疗机构基本药物制度详见表5-14。

表5-14　罗江县各级定点医疗机构基本药物制度

（三）民政支持

罗江县低保户和五保户共计12 629人，低保户标准为年均收入低于1 200元/人，一般贫困为年均收入低于3 600元/人。民政局对救助对象每月评定，当救助对象名单确定之后民政局在各乡镇、村将名单于当月15日前进行公示，公示连续5天。民政局对救助对象实行一站式服务及时结算，救助对象在院内结算医疗费用时即把民政局向其救助的金额扣除，救助对象只需缴纳剩余部分，之后医疗机构按月向民政局报账领取垫付的资金。若当年物价上涨幅度较大，民政局则向当地低保对象发放价格补贴。同时五保户可每年得到民政局200元/人的救助款，低保户中高龄者（≥90岁）也可得到200元/人的门诊救助金。对于一般贫困的农民实行住院大病救助，对精神疾病患者在发病期间住院实施救助。

（四）村级新农合硬件配套

2010年6月当地县级财政投入39．4万元招标采购109台笔记本电脑及网络设备，给每个定点的村卫生站配置了一台笔记本电脑，并联网到合管中心，方便当地村卫生站医生实施门诊统筹。而网络费用均由县合管中心承担。

六、罗江县各级医疗机构

（一）罗江县人民医院

院内负责新农合的共3人，其中2人负责结算。该院于2010年年底被评为二级甲等医院。

（二）县中医医院

由原万安镇中心卫生院改为县中医院，院内负责新农合管理的共4人，专职2人，兼职2人。专职人员中1人有正式编制，另一人为临聘人员，但两人收入均相同，医院为其购买五险一金。不同镇的参合农民在院内报销标准不同，若参合农民为万安镇内农民则在院内住院按乡卫生院比例报销，其他镇的参合农民则按照县级医疗机构比例报销。故院内新农合报销有两套系统。院内向参合农民报销金额较大即县内住院费用大于2 000元，县外住院费用大于10 000元时会向农民电话核实其住院信息，若报销农民为手术患者还会请农民到院内核实其真实性。县中医院新农合负责人反映，院内收费系统与新农合系统不能融合而导致工作量大，而且农民必须先结清住院费用才能在另一个窗口进行报销，从而使报销农民排队等候时间延长。尤其当农民报销门诊费用时，只能报销50%，能报销的金额较少，而排队等候时间长，对报销农民来说时间成本较大。同时负责人表示，若实行按人头付费早期医院会赢利但后期有可能亏损。

（三）乡镇卫生院

本次调查走访了金山镇卫生院、略平镇卫生院、白马关镇卫生院共3个镇卫生院，各镇卫生院中均有1人或2人负责管理新农合并且这些人员均为临聘人员。临聘人员每月工资为1 000元左右（未扣除五险一金），医院均为临聘人员购买了五险一金。现镇卫生院所使用的建筑大都为震后重建的。现镇卫生院还未实施收支两条线，其中白马关镇卫生院的收入主要由患者就诊费用和财政拨付的人均25元的公共卫生事业费中的28%构成。

（四）村卫生站

本次调查走访了白马关镇接引村卫生站、略平镇广安村及前龙村卫生站共3个村卫生站。3个卫生站均为震后统一建设，建筑面积和室内布局均一致。村卫生站的医生均有乡村医生资格证或职业助理医师资格证。参合农民在村卫生站就诊之后先缴纳全部费用，之后再到乡镇卫生院报销。村卫生站医生只负责在新农合系统中录入参合农民就医情况，而乡镇卫生院垫付的报销资金由财政局将资金拨付给卫生局再转账给乡镇卫生院。各村卫生站不负责预防接种，只是进行宣传。预防接种和所建的健康档案均在乡卫生院。同时已经开展免费发放叶酸片和血防工作。各村卫生站均未播放过健康教育录像，前龙村卫生站反映无宣传碟，只有宣传资料。各村卫生站均有新农合报销公示，但公示单中均没有每位报销农民就诊的总费用，只有得到报销的金额。略平镇广安村卫生站医生反映较难开处方，因为村卫生站每次所开处方中基本药物金额不得超过15元，故每次报销金额最多为7元，同时有农民反映报销金额少。

七、村民访谈

本次调查中共访谈村民4人。各村民访谈内容如下：

（一）2011年12月1日县人民医院

某村民，11月18日住院，住院费5 600元，门诊费用140元，门诊已报销70元。家中共5人，家中所有人均已参加新农合，月均收入约3 000元。家中母亲由妻子在家照顾，自己外出务工。认为新农合比较好，是家庭的一种人身保障。

（二）2011年12月1日白马关镇接引村

村民1：家中共5人，4人参保，1人外嫁。反映不知道新农合如何报销，因为从来没有报销过。但是认为每年缴纳的参合费用可以接受。

村民2：家中2人，为老年人，均参加了新农合。2010年在县中医院住过院并报销过，所以报销程序比较清楚，而且认为报销程序比较方便。认为意外伤害不能报销，同时反映参合费每年在变动不稳定，而且涨幅比较大，认为明年参合费50元有点高。

（三）2011年12月1日略平乡广安村卫生站

某奶奶带其2岁孙女来该卫生站看病，但该村民非该村村民，但因家离这里较近故来此就医。其子女均外出务工，但每年也会参加新农合。问其是否能接受明年交参合费50元时，反映可以接受，并认为缴费提高，报销比例也应该相应提高。

访谈显示，总体上村民对新农合报销流程了解程度参差不齐；村民对报销内容和流程不是很清楚，只有报销过的参合农民才比较了解。同时有村民反映50元参合费用有点高，而且每年都在上涨，且上涨幅度较大。访谈中大部分参合农民均认为新农合较好，认为是一种人身保障。