泸州市江阳区新农合调研报告

泸州市江阳区新农合调研报告_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第八章　泸州市江阳区新农合调研报告

泸州市江阳区面积为649平方公里，辖10个乡镇、7个街道办事处、1个景区办事处和204个行政村。2010年江阳区基本情况（含人口及经济状况、卫生服务能力及卫生服务利用情况）详见表8-1。

表8-1　江阳区基本情况

江阳区新型农村合作医疗管理中心为区卫生局下设的一个科室，中心在岗管理人员共8人，均有编制。2011年江阳区合管中心人员情况及培训情况见表8-2。2010年区合管中心合作医疗基金的使用情况已由上级卫生行政管理部门审计。

表8-2　江阳区合管中心人员情况及培训情况

江阳区各乡镇均设有合管站，所有合管站人员情况见表8-3。

表8-3　江阳区新农合合管站人员情况

一、新农合筹资情况

（一）筹资标准

江阳区于2008年启动新农合项目，2010年1月1日开始实行普通门诊统筹、特殊病门诊统筹及住院统筹模式，同时原门诊家庭账户余额可以继续使用至2010年12月31日，农民发生医疗费用报销时医疗机构先用家庭账户中的余额。2008年至2011年各级筹资标准如表8-4。同时2012年筹资标准调至290元/人，其中个人筹资50元/人，中央、省、区级财政补助240元/人。

表8-4　江阳区新型农村合作医疗基金各年度筹资标准统计表

（二）个人筹资程序

由于各地情况不同，江阳区区内不同的行政村因地制宜采取不同的筹资方式进行筹资。如有的村自愿参加新农合的农民每年在12月31日前由村主任统一按户收取参合费，但由于当地有外出务工人员，故每年个人筹资一般在2月底结束。而有的村因村集体经济收入较高，则在集体收入中统一开支。

二、新农合补偿情况

目前，江阳区内能提供新农合医疗服务的医疗机构有区管公立医疗机构20家，其中区属专科医院2家，中心卫生院3家，乡镇卫生院11家，社区卫生服务机构4家；区属注册民营医疗机构13家；村卫生站341家。江阳区新农合补偿主要从普通门诊统筹、慢性疾病门诊统筹、住院统筹三个方面开展。

（一）普通门诊统筹补偿

江阳区普通门诊统筹政策自2010年1月1日起实行。原家庭账户余额在2010年12月1日前已全部用完结清。普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿，家庭成员之间不能共用。普通门诊费用补偿不设起付线。2010年和2011年普通门诊统筹补偿标准见表8-5。

表8-5　江阳区新农合普通门诊统筹补偿标准

（二）慢性疾病门诊统筹补偿

江阳区自2008年启动新农合制度起即实行慢性疾病的门诊统筹制度。参合农民因患统筹病种确需长期门诊治疗的，按规定程序审批建档发卡。门诊医疗费在统筹基金中进行报销。2008—2011年慢性疾病门诊统筹补偿标准见表8-6。

表8-6　江阳区新农合慢性疾病门诊统筹补偿标准

（三）住院统筹补偿

1．住院补偿标准

江阳区区内住院补偿标准调整较为频繁，一般基于上级政策的调整在每年年中调整。2008年至2011年住院补偿标准见表8-7。

表8-7　江阳区新农合住院补偿标准

2．大病特补（二次补偿）

江阳区对参合农民因重特大病一次住院治疗费用超过5万元以上的，按规定报销后在统筹基金中再给予二次救助。2011年救助标准见表8-8。

表8-8　江阳区新农合住院二次补偿标准

3．单病种限价补偿

江阳区自2011年9月起实行对“自然临产阴道分娩（顺产）、计划性剖宫产、急性单纯性阑尾炎、腹股沟疝、慢性胆囊炎合并胆囊结石”5个病种的住院手术治疗最高限价管理。具体标准见表8-9。

（四）其他补偿

除开展普通门诊统筹、按病种门诊统筹、住院统筹三个方面补偿外，江阳区新农合政策还对两种特殊儿童疾病和住院自然分娩进行补偿。

自2011年1月1日起，农村0～14岁参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省、市级定点医疗机构治疗，标准组最高限价12万元（第一年8万元、第二年3万元、第三年1万元）内的医疗费用按70%补偿，中危组、高危组和合并其他疾病超出最高限价部分按住院的有关规定补偿。

表8-9　江阳区新农合单病种限价管理费用控制标准

凡在具有资质的医疗机构住院自然分娩享受定额补偿（含非医学需要的剖宫产），计划内400元/产妇，计划外200元/产妇，经确认为异常分娩的按疾病住院补偿。

（五）江阳区2008年至2010年新农合基金使用情况

江阳区新农合历年基金分配和支出情况详见表8-10和表8-11。

表8-10　江阳区新农合历年基金分配情况

三、参合农民报销程序

参合农民报销程序依住院和门诊有所不同，住院报销又依定点医疗机构就诊和非定点医疗机构就诊而有所不同。具体报销程序见表8-12。

参合农民在外务工经商或在区外患急危重症住院的，需在当地公立医疗机构住院治疗，应在入院24小时内向合管站或合管中心备案。住院费用由个人全额垫付，出院后在次年6月底前到区合管中心报销。

表8-12　江阳区新农合报销程序

四、新农合各项支撑配套措施

（一）报销药品目录

参合农民在定点医疗机构就诊的用药补偿范围执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省新型农村合作医疗省级定点医疗机构增加用药目录》。诊疗项目按《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《江阳区新型农村合作医疗诊疗服务项目范围暂行规定》执行。

（二）民政支持

江阳区针对农村居民的医疗救助自2007年开始。救助标准由当初的人均780元、1 000元增加到现在的人均13 000元。农村低保户、五保户、边缘群体和优抚对象均纳入常规救助范围。救助方式有事前救助和事后救助两种。针对五保人员的医疗救助为代其缴纳全部医疗费用的事前救助。其他人员采取事后救助，分门诊和住院两种进行。门诊救助上限为500元/（人·年），住院救助上限为6 000元/（人·年）。救助幅度为个人自付金额的70%左右，年底还要视基金结余情况作追加救助。救助程序为救助对象持救助申请表、新农合发票、村出具证明至乡镇社会事务办事处办理。救助资金在每年的1月和7月划拨至乡镇进行分发。

2011年12月开始实行新农合和民政医疗救助的一站式发放。即在新农合报销窗口中增设民政救助端口，实现两种补偿同时进行。届时乡镇一级将负责边缘群体的救助，常规医疗救助工作和新农合同时实施。

（三）村级新农合硬件配套

目前江阳区每个定点的村卫生站均自行配置了电脑，并联网到合管中心，以便实施门诊统筹的现场结报。所有的乡镇卫生院也实现了住院费用的网络实时结报。

五、江阳区各级医疗机构及参合农民访谈情况

（一）泸州市人民医院

泸州市人民医院为当地一家市级综合性二级甲等医院。该院医保科共计6人，综合负责职工医保、居民医保、新农合、商业医保的相关工作。由于江阳区无区级的综合医疗机构，经新农合中心协商，泸州市人民医院按区级医疗机构标准结算，实行70%的补偿比标准，并且经新农合中心的谈判，除药品、材料、输血外还对新农合患者的自付金额提供7%的折扣优惠。新农合报销方面提供免费复印等便民服务。该院新农合患者次均住院费用2010年为4 916元，2011年为5 200元，上涨幅度较低。江阳区新农合患者实际补偿比为39．5%。

（二）乡合管站

江阳区每个乡镇均在乡镇社会事务办事处设有合管站。每个合管站有1名专职人员负责乡镇卫生院和村卫生站的监管审批工作，并有一名兼职财务人员。合管站对乡镇卫生院和村卫生站每日申报报销数据实行网上实时审核，并实行每周2次的现场抽查。合管站每月将纸质资料上报合管中心进行审核。对于本乡镇参合农民异地住院后报销，合管站也负有审核责任。据合管站工作人员反映，住院费用审核工作实施较为到位，监管力度很大；但是门诊报销方面感觉比较无力，因普通门诊统筹制度本身有漏洞可钻，村卫生站医生能利用事先掌握的患者资料造假套取新农合资金，希望制度进行规范。

（三）乡镇卫生院

本次调查走访了黄舣、弥陀、邻玉3家乡镇卫生院。各乡镇卫生院均有1人或2人负责管理新农合，并且这些人员均为临聘人员。由于3个乡镇均距市区较近且通公交车，所以当地农民多选择去市区治疗，乡镇卫生院处于缺少患者也缺乏医生的尴尬局面。

（四）村卫生站

从本次调查走访的村卫生站来看，都存在条件简陋、医生水平不高的问题。

（五）村民的访谈

本次调查中问卷访谈江阳区黄舣、弥陀、邻玉3个乡镇共60余名村民。绝大部分村民对新农合制度都持肯定态度，认为通过个人每年少量的支出，在患病尤其是重病时获得补偿，提供了很大的医疗保障。但由于各镇距泸州市地理位置和经济水平的差异，导致了农民在对新农合医疗保障获取及政策了解方面有所差异。经济较好且离市区较近地区（如邻玉镇）的农民对政策了解较为透彻，且医疗服务的利用水平较高。较偏远且经济落后地区（如弥陀镇）的农民除生病报销过的人之外大多不了解政策，也不关心政策。各地区农民对于目前个人负担的缴费额度都表示能够承受，但是对个人缴费额未来上涨的幅度表示担心。

六、江阳区新农合管理的特色做法

（一）做法一

设置了乡镇级农合站。农合站的工作人员主要是医学专业人员，以前的老医生居多，人员编制是乡政府的配置，工资由乡政府发放，业务上接受区合管中心指导，不是真正意义上的垂直派出管理，但是在乡镇级层面，农合站的人员归属乡政府，对乡镇卫生院比较好管理，可以说在乡镇层面一定程度实现管办分开，各个乡镇的日常费用审核以及日常的数据报表的上报，也是由乡镇合管站人员负责，比较规范。区级及区外的住院费用审核由区合管中心负责。分工明确，规范有序。

（二）做法二

江阳区区内没有区级人民医院，因为这个区就在泸州市区内，但是县级统筹的范围划定，让江阳区的参合农民不能与其他县享受同等的医疗服务。这是一个制约，但是江阳区转变思路，与泸州市人民医院合作，将泸州市人民医院定点为江阳区区级医疗机构，通过与泸州市人民医院谈判，最后达成协议。协议最大的亮点是医院对江阳区参合农民住院总费用，在报销之前，打了9．5折，并且经合管中心的谈判，除药品、材料、输血外还对新农合患者的自付金额提供7%的折扣优惠。这是谈判的结果，受益的是参合农民。

（三）做法三

江阳区在控费方面，每一季度组织一次专家随机查阅住院病历（针对典型案例，涉及新技术、中成药、中药等的疑难案例），将各定点医院的负责人请到区合管中心，同时在专家库抽取专家，专家与院长面对面，就各院的住院病历现场组织专家评审，发现问题，及时沟通，让医院进一步规范医疗行为。

（四）做法四

泸州市委、市政府非常重视。区卫生局也非常重视，区合管中心的办公面积最大，是区卫生局的下属科室，但是有独立的办公场所，面积比洪雅、雁江的都要大，有单独的会议室和审核柜台。应该说每人都有办公电脑，在乡镇级合管站也配有台式机，方便工作的开展。

（五）做法五

村医全部通网络，但没有统一配电脑，村医每天将其处方输入电脑，乡镇合管站就可以得到前天的数据资料。

（六）做法六

门诊统筹，实现村医风险共担。具体做法就是以乡镇为单位，根据全乡镇参合人数，计算补偿总额，每一个村也会算出总额，年终结算时，如果某乡镇补偿超过预算，超出部分按照各卫生站在总补偿额中的比例来共同分担，实现相互监督，风险共担。

（七）做法七

乡镇合管站工作人员对所在乡镇卫生院和村卫生站，每周两次现场检查。

（八）做法八

建立新农合QQ群（包括村医、合管站人员、合管中心人员），公布培训新政策，相互交流、提高，发挥网络手段的先进性。

（九）做法九

乡镇级次均住院费用增长率低于全市水平和全省水平。当然，就这一点，李跃明主任也说，要具体看地方上医疗服务能力。有两个原因导致这个结果，其一是乡镇合管站发挥了作用，监督及时有效，管控有方；其二是乡镇级医疗机构服务能力不够，费用自然上不去！