乐山市五通桥区新农合调研报告

乐山市五通桥区新农合调研报告_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第七章　乐山市五通桥区新农合调研报告

一、基本情况

五通桥区位于乐山市，丘陵地貌，三面环水，人称小西湖。截至2010年12月31日，五通桥区总面积为474平方公里，下辖12个乡镇，151个行政村。总人口31．816 7万人，其中，城镇人口13．272 2万人，农业人口18．544 5万人；农业人口中贫困人口1．079 1万人，五保人口0．126 5万人。

全区共有医疗机构278家，其中，县级医疗机构4家，乡镇卫生院（包含社区卫生服务中心，如挂两个牌子计一家，下同）12家，村卫生室（含社区卫生服务站，如挂两个牌子计一家，下同）182家。编制床位数1 532张，实际开放床位数1 659张，其中区级医疗机构开放床位数600张，乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）开放床位数522张。共有卫生技术人员1 537人，职业（助理）医师634人，注册护士426人。全区出院患者平均住院日为7天，病床使用率为75%。

二、新农合运行基本情况

五通桥区新农合于2006年下半年筹划，2007年1月1日正式启动。2010年，五通桥区新型农村合作医疗保险与城市居民医疗保险合并为五通桥区城乡居民医疗保险。2011年，城乡居民医疗保险分两档筹资，其中一档为原新农合筹资标准，二档为原城市居民医疗保险筹资标准。不同缴费档次对应相同的补偿范围，不同的名义补偿比。至此，打破原有制度的身份限制，城乡居民可自愿选择缴费档次参保。以下统计数据均为城乡居民中农民的医疗保险情况。

（一）参合情况

2011年，五通桥区参合农民174 670人，其中一档173 299人，二档1 371人，99．22%的农民选择一档参保，只有0．78%的农民选择二档参保。参合情况见表7-1。

表7-1　2011年五通桥区年新农合参合情况

（二）筹资情况

村干部及各乡镇政府负责农户城乡医疗保险的收缴工作。

2011年，城乡居民医疗保险分两档筹资。一档筹资标准为230元/人，个人缴费30元/人；二档筹资标准为380元/人，个人缴费180元/人；政府补贴均为200元/人。2011年基金收入总额为40 528 320．61元，其中个人缴费筹资5 445 750元，各级财政补助34 934 000元，结转结余148 570．61元（表7-2）。

表7-2　2011年五通桥区年筹资情况

城乡居民补充医疗保险（以下简称补充保险）由中保健康乐山市中心支公司提供，城乡居民自愿参保。选择购买补充保险的参保人，由基金补助10元，其余部分由个人缴付。

（三）补偿情况

1．补偿范围

乐山市城乡居民医疗保险与城镇职工基本医疗保险均按照《四川省城镇职工基本医疗保险药品目录》及《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》的规定进行补偿。

城乡居民医疗保险制度不予支付的项目包括：工伤，由第三方责任人导致的外伤，已由生育保险支付的生育医疗费用及境外就医。对于由第三方责任人导致的外伤，如第三方责任人逃逸或无力支付费用，则由医疗保险先行垫付，但保留向第三方追偿的权利。

2．补偿标准

2010年，五通桥区开始实施门诊统筹制度；2011年，门诊统筹制度进一步实施。参保人在本区定点医疗机构发生的门诊费用、在乐山市定点医疗机构及乐山市以外的医疗机构发生的住院医疗费用，符合乐山市基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》的规定部分，由基金按比例进行补偿。补偿标准详见表7-3。

表7-3　2011年1～6月五通桥城乡居民医疗保险待遇

续表7－3

2011年7月，五通桥区根据城乡居民医保基金使用情况，调整了待遇水平，并于2011年7月1日开始按照新的待遇水平支付（表7-4）。

表7-4　2011年7月～12月五通桥城乡居民医疗保险待遇

续表7－4

3．补偿流程

（1）一般门诊补偿流程：参保人在乐山市内定点医疗机构就医发生门诊费用时，均可实现直报销。即参保人只支付自付部分费用，统筹基金支付部分由各级医疗机构暂时垫付，按月结算。具体补偿流程如图7-1所示：

（：图7-1　一般门诊补偿流程，）注财政局会管中心即财政局会计管理核算中心的简称后同

（2）特殊疾病门诊补偿流程：五通桥区的特殊疾病门诊分为A、B两类。A类包含糖尿病、原发性高血压、精神病、癫痫、帕金森病（震颤麻痹）、结节病、慢性肾上腺皮质功能减退症、席汉综合征；B类包含恶性肿瘤放疗、化疗，慢性肾衰竭透析治疗和肾移植及白内障人工晶状体置换。享受特殊疾病门诊报销须先向医保中心申请特殊疾病门诊医疗卡。报销时，携特殊疾病门诊医疗卡、门诊处方、门诊发票到相关机构报销。具体补偿流程如图7-2所示。

图7-2　特殊门诊补偿流程

（3）住院补偿流程：乐山市内定点医疗机构发生的住院医疗费用可以直报销，乐山市外医疗机构住院发生的住院医疗费用，10 000元以下的回户籍所在地的乡镇卫生院录入系统申请补偿，10 000元及以上的到医保中心申请补偿（图7-3）。申请时需携带以下资料：

1）出院证或死亡证明、病情小结并加盖医院印章。

2）当地财政部门监制的医疗费发票并加盖医院印章。

3）住院费用明细清单并加盖医院印章。

4）就诊医院等级证、性质、当地医保定点证明，并加盖当地医保确认印章。

图7-3　住院补偿流程

5）五通桥区医保参保人员转院审批表。

6）患者身份证复印件一份。

7）转账支付需提供患者农行存折复印件一份。

8）意外伤害、剖宫产住院需提供入院记录复印件并加盖医院印章。

审核通过后，由医保中心统一报合管中心审核。合管中心审核通过后，由财政专户将补偿款拨付至申请人农行个人账户。具体补偿流程见图7－3所示。

4．基金补偿情况

门诊统筹基金与住院统筹基金合并运行，分开记账。实施门诊统筹后，原个人账户基金有结余的，可继续使用至2011年12月31日。2012年1月1日起，个人账户基金将结转至统筹基金，个人不能再继续使用。截至2011年11月30日，基金共补偿102 656人次，其中门诊补偿86 586人次，住院补偿16 070人次；补偿金额合计27 502 922．17元，其中门诊补偿2 051 188．16元，住院补偿25 451 734．01元；住院补偿比为54．93%（表7-5）。

表7-5　2011年1～11月基金补偿情况

三、管理基本情况

五通桥区于2007年启动新农合。

2007年至2008年5月12日，新农合由卫生部门下设的新农合管理中心管理。2008年5月，五通桥区启动城市居民医疗保险，5月13日，新农合管理中心同人力资源与社会保障局下设的医疗保险基金管理中心合并。管理机构合并后，新农合制度得以保留，与城市居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度并行，统一由医疗保险基金管理中心管理。

2010年新型农村合作医疗保险制度与城市居民医疗保险制度正式合并，统称城乡居民医疗保险制度。城乡医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度统一由乐山市人力资源与社会保障局管理，由其下设的医疗保险基金管理中心经办。

（一）五通桥区医疗保险基金管理中心基本情况

1．管理中心职责

五通桥区医疗保险基金管理中心的主要职责是贯彻执行乐山市人民政府、乐山市人力资源与社会保障局、五通桥区人民政府、五通桥区人力资源与社会保障局制定的医疗保险政策，监管医疗保险运行及基金安全，经办医疗保险业务。具体业务见各股室工作职责。

2．管理中心机构设置及其职责

管理中心下设征集股、计财股、医管股、稽核股、办公室五个部门。

（1）征集股工作职责：

1）居民参保及保费征收；

2）医疗保险证发放、挂失及补办；

3）保费催缴。

（2）计财股工作职责：

1）单位参保及个体参保人员医疗保险费的征缴、上账、制票工作；

2）由中心结算的异地住院报销医疗费用支付；

3）对医疗机构、药店等医疗费用的拨付；

4）个账拨付及对当月发生的医疗费用进行清算；

5）银行日记账的登记与核对；

6）与财政进行基金专户存款的核对；

7）医疗基金三险种的账务处理及财务报表上报；

8）年度基金收支预算与基金总决算的编制；

9）收付资料、会计档案的装订存档工作。

（3）医管股工作职责：

1）收取各定点医疗机构报来的基金支付汇总表；

2）对报表进行审核、清算、复核；

3）复核后报稽核股稽核。

（4）稽核股工作职责：

1）负责医疗保险基金收支的内部监督；

2）负责对参保单位申报的参保人数和申报工资的真实性进行稽核；

3）受理职工对涉及参保人数、缴费基数等问题的举报投诉，并进行处理；

4）配合劳动部门进行基金监督和清理回收被挤占挪用医保基金；

5）负责本中心业务办理程序的监督；

6）负责单位内控制度建设和执行情况的检查、评估和指导工作。

（5）办公室工作职责

1）负责中心内部协调与议定和安排事项的督促检查；

2）负责拟定中心年度工作计划，负责工作计划的分解，并督促工作计划的贯彻落实；

3）负责来信来访接待，对接访事宜负责解释与协调解决；

4）负责中心内外各种会议的会务工作，做好会议记录，协助领导贯彻落实会议确定的各项工作任务；

5）负责中心各类文件资料的收发、文字材料的拟定、信息报送和对外宣传工作；

6）负责做好印章管理工作，按照规定，做好公章、法人印章、医保中心介绍信的保管和使用工作，对各种更换的印章负责登记、保管；

7）负责中心内部后勤保障工作以及车辆管理工作；

8）完成领导交办的其他工作。

3．管理中心人员配备情况

截至2011年年底，管理中心的16名在岗人员都有工作编制，整体文化程度较高，年龄构成较为年轻，专业背景较为齐全（表7-6）。

表7-6　五通桥区合管中心人员情况

（二）定点医疗机构管理

1．定点医疗机构确定方式

在新农合管理中心与医疗中心合并之前，定点医疗机构由新农合管理中心根据《四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》审核确定。合并之后，乐山市政府发文规定：凡是城镇职工医疗保险定点医疗机构是所有保险制度的定点医疗机构。目前，五通桥区定点医疗机构包括：蔡金镇、辉山镇、桥沟镇、牛华镇、新云乡、金山镇、金粟镇、杨柳镇、竹根镇、石麟镇、冠英镇、西坝镇等12个乡镇的184个村卫生室，及乐山市内的34家医院（表7-7）。

表7-7　五通桥区定点医院

2．合作方式——医疗保险联席会议

2010年以前，医保中心通过与定点医疗机构签订协议的方式确定双方的权利与义务。2011年，五通桥区人民政府牵头，成立了由人力资源与社会保障局、卫生局、财政局、民政局、审计局组成的五通桥区医疗保险联席会议。该会议由医保中心承办，负责制定、调整医疗保险政策，协调各部门利益。

医疗保险政策调整前，联席会议组织各局代表征求意见，达成一致后，以联席会议的名义发布文件，规定各方权利与义务关系。各方遵照文件执行，医保中心按照文件监管。

3．费用支付方式

2011年以前，按项目付费；2011年开始，总额预付。

（1）预付总额确定：按本年度城镇职工和城乡居民医疗保险预算征收总额，提取门诊个人账户、门诊统筹基金和调剂金后，作为住院医疗费预付基金总额。

（2）各定点医疗机构预付总额确定：根据各定点医疗机构2010年度各险种全年住院医疗费实际支付额（城乡居民医保为城镇居民医保和新农合实际支付额之和），参考医疗机构人员、床位、服务能力、执行医疗保险政策规范度、业务发展增量情况和区域扶持等因素设定调节系数，分险种计算各医疗机构本年度总额预付基金额度（表7-8）。

表7-8　五通桥区定点医疗机构预付基金总额

（3）基金划拨与结算：区医保中心对医疗机构实行逐月考核，年度决算。

逐月考核按以下规定执行：

1）当月申报基金不足月度支付限额60%的按实支付。

2）当月申报基金达到月度支付限额60%以上，并未超过月度支付限额的，其限额节余部分由医疗机构按50%留存。

3）当月申报基金大于月度支付限额的，按月度支付限额支付。

年度决算时医院申报基金超过预付总额的部分，在本年度该险种统筹基金有结余时，按以下方式分担：

1）二级及二级以下医院：未超过10%的部分，医保基金按50%予以结算；超过10%至20%的部分，医保基金按30%予以结算；超过20%以上的部分不予结算。

2）三级医院和区人民医院，因系主要承担接收转院患者机构，其申报基金超过年度基金预付总额的部分，其结算基金额与均次住院费指标挂钩，按公式“1－3×均次住院费指标超额/均次住院费指标”计算基金决算支付额度。

（4）监督管理：区医保中心负责对定点医疗机构的日常监督管理，并按《总额预付管理考核计分表》进行考核计分，每扣减1分扣减1%预付基金额度（表7-9）。

表7-9　五通桥区医疗保险住院医疗费总额预付考核计分表

遇重大灾害、传染病暴发流行、医院业务重大调整等因素致定点医疗机构医保基金支付额度需作相应调整的，由区人社局、卫生局和医保经办机构会商提出调整意见，提交区医保联席会议议决。

对上年度基金月均支付额职工医保小于1万元、居民医保和新农合合计小于2万元的定点医疗机构暂不实行总额预付制管理，实行均次住院费量化指标考核。

4．一般诊疗费

基本药物制度实施后，乡镇卫生院医疗风险增加，服务积极性降低，造成患者更多地流向县级医疗机构。为大力推进基层医疗卫生机构综合改革，健全基层医疗卫生机构补偿机制，根据《四川省人民政府办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（川办发〔2 011〕10号）文件要求，五通桥区医疗保险联席会议制定《五通桥区一般诊疗费管理办法》，自2011年10月起执行。

（1）实施范围：政府举办的已实施基本药物制度的乡镇卫生院、中心卫生院和社区卫生服务中心。

（2）结算办法：一般诊疗费从当年征缴统筹基金中，按参保人数人均20元左右标准预算，实行“总额预算，按月结付，年度决算，超量分担”的原则，确保有效、合理使用。

1）总额预算：根据各基层医疗机构上年度有效门诊人次、服务人口数和核定人员编制数占比，核定各机构一般诊疗费总额。

①各机构上述指标占比分别按照“该医疗机构数据÷纳入一般诊疗费管理性医疗机构合计数据”确定。

②按照“纳入一般诊疗费上年有效门诊人次数×（该机构门诊人次占比×80%＋该机构服务人口数占比×10%＋该机构核定编制数占比×10%）×10元”，核定各医疗机构一般诊疗费年度支付预算额度。

2）按月结付：将各机构年度一般诊疗费预算总额平均分解为月度支付限额。根据医保信息网络系统统计各机构实际发生的门诊人次，在月支付限额内按10元/人次结算。超过月支付额以上部分暂不支付，纳入年度决算。

3）年度决算：该险种基金年度当期有结余时，按以下方式进行年度决算。

①超额分担。超过一般诊疗费年度支付限额10%以内部分（含10%），按80%结算支付；超过10%以上，30%以内部分（含30%），按50%结算支付；超过30%以上部分不予结算支付。

②结余结转。对一般诊疗费用未超过年度总额预算的结余部分，结转至该医疗机构下年度合并使用。

各险种一般诊疗费的划拨，从区城镇职工医保、城乡居民医保（农户）和城乡居民医保（非农户）各险种相应基金账户中列支。

（三）信息系统管理

自2008年5月起，乐山市实行五保（养老、医疗、失业、工伤、生育）统一的管理信息系统（图7-4）。该系统与医院管理信息系统对接，实现参保人就医补偿直报。民政救助亦可通过系统直接进行补偿，实现对救助对象的一站式服务。

7-4　乐山市“五保”管理信息系统

系统给予不同岗位操作人员不同的权限。如：医疗机构终端操作人员只具有录入权限，监管人员可以看到每一例补偿信息，民政工作人员只能标识、修改参保人的低保户、五保户身份。

该系统已普及到乡镇一级医疗机构。实施门诊统筹后曾在15家村卫生室试点管理信息系统，后发现村医道德风险难以管控，遂取消试点。目前，村卫生室必须将门诊处方、参保人门诊信息、门诊发票携带至乡镇卫生院录入系统，接受审核。

网络为人社局统一租用电信网络，费用由其统一支付。

（四）信息披露与监督

五通桥区城乡居民医疗保险信息披露采用公示形式进行。公示方式包括：

（1）全区民生工程展板：通报新农合总体运行情况，2007—2008年，每月更新一次，2009—2011年，每季度更新一次。

（2）各级医疗机构补偿信息公示栏：一般在报账窗口旁公示在本机构就医获得补偿的每一例城乡居民医疗保险参保人的具体补偿信息。按月公示。

（3）各村组补偿信息公示栏：公布本村组获得补偿的每一例城乡居民医疗保险参保人的具体补偿信息。按月公示。

新农合运行接受五通桥区人民代表大会、五通桥区医疗保险联席会议及上级主管部门的监督。到目前为止，接受过1次卫生厅的基金审计。希望可以定期接受审计，便于档案管理。

四、与其他部门协作

（一）与民政部门的协作

1．民政医疗救助对象

五通桥区医疗救助对象详见表7-10。

表7-10　五通桥区医疗救助对象

低保人员根据家庭收入变动情况每月变动。

2．民政救助资金来源

民政救助资金主要来自于中央、省、市、区的民政救助资金，区财政兜底。

3．民政医疗救助方式

（1）资助参加城乡居民医疗保险：资助标准为低保户参保第一档的城乡医疗保险全额资助个人缴费部分（2011年50元），参保第二档的城乡医疗保险只资助第一档个人缴费部分，差额部分，个人缴纳。

三无人员人数较少，全额资助参保第二档城乡居民医疗保险。

（2）对自付部分医疗费用进行补偿：对城乡居民医疗保险补偿后需个人自付的部分按50%的比例进行二次报销。此类救助设有封顶线，2011年8月之前封顶线为5 000元/（人·年），8月之后为8 000元/（人·年）。

（3）特殊疾病事前救助：对于罹患癌症、尿毒症、精神病、瘫痪等疾病的救助对象，事前进行救助，以便其有能力去医院看病。救助标准为2 000元/（人·年）。如救助对象住院，在出院结算时，在民政二次补偿中扣除事前救助的2 000元救助金，如救助对象未入院治疗，则不收回。

（4）对因病致贫，因病返贫的社会成员实施救助：救助标准同自付部分的救助。对医保报销后的自付费用按50%的比例进行二次报销。救助设有封顶线，2011年8月之前封顶线为5 000元/（人·年），8月之后为8 000元/（人·年）。

4．医疗救助基金运行

医疗救助基金封闭运行，各级财政救助基金进入“救助专户”，由财政部门下设的“会管中心”统一管理账务，资金委托商业银行管理。救助对象出院结算时经医保、医疗救助资金补偿后，只支付自付部分，其余部分由医院垫付。医院分别提供相关信息给医保中心和民政部门，医保部门审核无误后，医保中心和民政部门分别提请各自的财政专户向医院支付垫付资金。

5．民政信息与医保中心信息共享

（1）系统信息共享：自2008年5月起，乐山市实行五保（养老、医疗、失业、工伤、生育）统一的管理信息系统。其中包含医疗救助信息。救助对象身份由民政部门确认，其有权对系统中的救助对象身份进行修改。身份确认后，医保部门按医保制度进行补偿，民政部门按照救助制度进行救助，救助对象支付自付部分费用。实现一站式服务。

（2）联席工作会议：通过联席会议沟通政策信息。

（3）日常工作临时联系。

6．民政救助基本情况

五通桥区共有贫困人口10 791人，五保户1 265人。2010年医疗救助情况如表7 11所示。

表7-11　2010年五通桥区医疗救助情况

（二）与财政部门的协作

1．五通桥区财政基本情况

五通桥区财政基本情况详见表7-12。

表7-12　2010年五通桥区财政基本基本情况

2．城乡居民医疗保险与财政

财政部门主要负责城乡居民医疗保险基金的管理与支付。

村干部和乡镇政府将农户保费收集起来后，存入乡镇城乡居民医疗保险财政收入专户，后汇总至五通桥区财政局城乡居民医疗保险财政专户。医保中心审核各定点医疗机构报来的补偿信息后，由中心计财股将支付汇总信息及医疗保险基金支付申请表报至财政局下设的会计管理中心，会管中心审核无误后，从医疗保险基金支出专户将基金拨付至垫付补偿基金的各定点医疗机构账户。做到医保中心管账不管钱，财政部门管钱不管账，基金封闭运行。

五、参保人意见

2011年11月30日—2011年12月2日在五通桥区共访谈患者12名，其中乡镇卫生院住院患者6名，县人民医院住院患者6名。县医院就医的6名患者包含3名外科住院患者，3名内科住院患者。访谈中反映出以下一些问题。

（1）所有访谈对象均为参保人，每一个参保人均对新农合制度持肯定态度，认为新农合制度实施后有效地减轻了家庭的经济负担，以前看不起病、不敢看病的，现在可以去看病了。尤其是老年参保人感觉尤甚。

（2）参保人对政策理解不到位。

1）所有的参保人认为85%的补偿比即是花费100元，应该补偿85元。

2）不知道补偿金额是如何计算出来的。

3）认为个人缴费部分是自己的钱，为什么自己在当年的门诊统筹补偿中没有达到封顶线，剩余的钱要转入下一年的资金，而不是累积供自己以后使用；更不明白，为什么以前可以累积使用，现在不可以。

（3）在外地打工的人希望自己在打工地也可享受医保政策，且最好是直报。

（4）内科患者认为新农合制度减轻了家庭经济负担。外科患者认为新农合制度在一定程度上减轻了家庭经济负担，但当家庭自付部分费用超过1万元时，仍然感到较大的经济压力。

（5）村组干部对政策理解不透彻，在进行政策宣传时出现误导情况。如一村干部解释说只有当该村全部自愿购买补充保险时，才可以购买。而实际情况是：以家庭为单位自愿购买。导致想购买补充保险的家庭没有购买。

（6）大部分参保人表示只关心自己的报销补偿情况，不太关心别人的情况及资金总体运行情况。