柯新桥治验

柯新桥治验

[《安徽中医临床杂志》]

1.肾虚为本：支气管哮喘的基本病因病机。支气管哮喘临床分为缓解期和急性发作期。柯新桥教授认为，无论何期，肾虚（尤其是肾阳虚）是本病最根本的病理机制。

（1）临床观察到，本病急性发作时咳逆喘气，哮鸣有声，而黏痰一经咳出，则病情大多迅速缓解。由此说明宿痰停伏于体内，遇某种诱因（如感受风寒或风温、劳倦、食用某些致敏食物等）而触发，是急性发作期的基本病因病理。然宿痰内伏则与病者先天禀赋不足、肾之阳气亏虚密切相关。肾阳乃机体阳气之根，总司气化，又可摄纳肺所吸入之清气。若阳虚则温化失常，脾肺水津不布，继而化痰生饮，伏留于体内，遇感而诱发哮喘。由于先天不足，故大多自幼发病；随着年龄的增长，肾中精气渐充，部分患者可逐渐自行向愈；反复发病，肾虚更甚，摄纳失常，故时至成年，则较难治愈；病程日久，每致阴阳俱虚。因此可以认为，肾虚是发病之本，临证治疗时，即便痰浊内盛，哮喘严重，柯教授亦主张适当选用益肾温阳纳气之品，以提高临床疗效。

（2）本病缓解期患者或似于常人，无症状体征可辨；或表现为程度轻重不等的肺脾肾虚损之象。肺气虚则每见声低气怯，动则尤甚，或自汗、易感冒；脾气虚，运化失常而出现食少便溏，形瘦无华；肾中阳气不足则可见腰膝酸软，畏寒肢冷，脉沉迟无力等候。三脏俱虚为其本，其中肾虚为发病之关键。这是因为久病咳喘，肺脾气虚，日久必穷及肾，致使摄纳无权；或肾阳素亏，无以温补脾肺，势必形成肺脾肾阳气俱虚之证。即便患者无任何临床症状体征可辨，但仍存在有一定的“潜在肾虚”，只是没有显现出来罢了。

（3）近年来的中西医结合研究表明，本病肾虚（主要为肾阳虚）常贯穿于发生发展的全过程。大量研究结果证实：“肾虚”本质可从内分泌、细胞和分子水平以及生理生化指标的检测结果等方面得到部分证实，如患者的内环境、神经-内分泌系统异常，表现为下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能不全，尿中17-羟皮质类固醇及17-酮类固醇含量低于正常人，周围血液中血浆氢化可的松水平低下……而用补肾阳为主的方药治疗后，可以改变上述有关指标，从而进一步从中西医结合角度支持“肾虚”说。

2.益肾温阳：防治支气管哮喘的基本法则。

近年来大量的临床观察及实验研究结果表明，以补肾为主（尤其是益肾温阳）防治支气管哮喘的思路与方法是正确的，疗效亦是比较肯定的。

（1）柯教授认为，由于肾虚这一基本病机贯穿于本病的始终，故本病急性发作期选用益肾温阳纳气之品，能明显提高哮喘的临床疗效。临床上，一般将支气管哮喘分为寒哮、热哮两大类进行辨治。

①寒哮：症见咳喘、喉中痰鸣如水鸡声，咳吐稀痰，不能平卧，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，口不渴，或渴喜热饮；兼见恶寒发热头痛。舌质淡，苔白滑，脉浮紧等。治宜宣肺散寒，豁痰平喘。

方用小青龙汤加减：炙麻黄、桂枝、五味子、干姜、紫菀、款冬花、苏子、地龙各10g，半夏12g，白芍15g，细辛5g，甘草9g。并随症加减。

②热哮：症见喘促胸闷，喉中哮鸣，声若曳锯，张口抬肩，不能平卧，痰色黄而胶黏浓稠，呛咳不利，胸闷烦躁不安，面赤，口渴喜饮，大便秘结。或伴发热、头痛、有汗，舌质红，苔黄腻或滑，脉滑数。治宜宣肺清热，涤痰利气。

方用越婢加半夏汤加味：炙麻黄9g，石膏24g，半夏、苇茎、竹沥、生姜各10g，冬瓜仁、桑白皮各15g，鱼腥草30g。并随症加减。哮喘剧者加葶苈子、地龙各12g；热痰壅盛，阻塞气道，气急喘甚者，加吞猴枣粉，每日2次，每次0.3g。

然无论是寒哮还是热哮，均宜主张在主方中加用淫羊藿、补骨脂、巴戟天等益肾温阳之品，常可明显提高疗效。

（2）柯教授认为，缓解期采用补肾为主的治法，对于预防本病的反复发作或进行性加重更具有重要意义。原则上，选方用药须结合本病病机特点，重在益肾温阳，且又当兼顾补脾益肺、祛除内伏之痰。以下几首柯教授常用经验方剂，各具特色，临证时可酌情选用之。

①补肾防哮丸：补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、山茱萸、菟丝子、白术各30g，黄芪、当归各60g，五味子、附片各15g，半夏、胆南星各20g，胎盘1具。按比例研粉，炼蜜为丸（或泛水为丸）。每日早晚各服9g（小儿酌减）。本方重在培补先天，温肾壮阳，以增强抗病能力；兼顾补益脾肺之气，培养后天，以杜绝生痰之源；同时选用半夏、胆南星等祛除内伏之痰。综观全方，颇合本病缓解期病机特点。用诸临床，有效率在82%～95%之间（发作次数逐渐减少，发作时症状明显减轻，并逐渐停发）。对于季节性发作者，宜于好发季节前2个月左右开始连服3～6个月；常年性发作者，可于喘止后（亦可于立秋后）连服3～6个月。可连服3～5年，以病情稳定不复发为度（发作期间亦可服之）。

②BA防喘胶囊：本方系柯教授近年来总结的防治支气管哮喘的经验方。药由黄芪、雄蜂蛹、淫羊藿、巴戟天、太子参等药组成，研粉制成胶囊，每粒含生药0.5g。该方主要适用于儿童（特别是伴有反复呼吸道感染的患儿），2岁以下每次服1粒，随年龄增长逐渐加大剂量，至14岁左右可服6粒，3次/d，连服3～6个月为1个疗程（宜于八九月份开始服用）。

③河车大造丸（成药）：亦有较好的疗效。每次服10g（小儿酌减），3次/d。服法可参考“补肾防哮丸”。本方适用于肾中阴阳俱虚者。由上海第一医科大学脏象研究所研制的中成药补肾防喘片（由生地黄、熟地黄、附片、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等组成，又名温阳片），亦系以温补肾阳为主的方剂。该方根据季节性发作患者易于10月份左右复发的特点，从8月份开始服药，至10月底止，共3个月左右，连服3～5年。据沈氏报道：1979～1983年共治疗385例支气管哮喘患者，其中284例为治疗组，81例为小青龙汤或空白对照组，进行预防哮喘季节性发作的研究。结果：治疗组显效率为63.7%，对照组显效率仅18.5%（＜0.01）。

3.选方用药：须灵活取舍切合哮喘病机特点。采用补肾为主的方药防治支气管哮喘，是符合中医辨治法则的。近年来的中西医结合研究结果亦表明这一治疗大法有科学根据。

（1）补肾防哮丸、BA防喘胶囊是柯教授借鉴全国各地经验，并经临床观察总结而研制的，该药具有补肾温阳、益气健脾、敛汗固表、兼祛伏痰等多种功效，对控制哮喘复发具有良好效果。如前所述，支气管哮喘（包括慢性支气管炎）患者大都存在下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能不全，免疫功能失调……经服BA防喘胶囊等方后，内分泌功能得到改善，免疫功能明显增强。临床发现，儿童长期坚持服用BA防喘胶囊后，体质明显好转，感冒次数明显减少，哮喘发作次数逐渐减少，直至完全消除。沈氏等通过免疫学研究发现：温阳法能抑制血清IgE的季节性升高，提高抑制T细胞（TS）功能。同步观察治疗前后TS和血清ⅠgE的相关变化，发现温阳法组ⅠgE与ST治疗前后呈明显负相关（＜0.05），对照组则无明显直线相关。提示温阳法可能通过免疫调节而产生预防哮喘复发的作用。此外，许氏进一步研究表明：温阳法可能是通过抑制总ⅠgE和特异性ⅠgE的季节性升高，从而减少组胺等过敏介质的释放，以至减轻或中止哮喘的季节性发作。

（2）柯教授在临床上通过反复筛选，发现淫羊藿、巴戟天、补骨脂、山茱萸、菟丝子等当为首选药物，不仅疗效较著，且无毒副作用；雄蜂蛹亦不失为防治本病的有效药物之一，特别对于儿童，疗效显著。他认为，支气管哮喘是一种反复发作、寒热并存、虚实夹杂的慢性疾病，若选用过于温燥之品（如附片），久久服之必然容易伤津耗气（小儿更是如此），反于病情不利。故附片、干姜之类，一般较少用之；即便使用，量亦应小。柯教授强调，补肾温阳在防治支气管哮喘过程中虽起到积极作用，但并不意味着只是一味地温肾而不配合其他治法。须知机体内阴阳是时刻保持着相对平衡协调状态的，由于阴阳互根的原理，补阳时亦应适当滋阴，以“阴中求阳”，即可使“阴平阳秘”，故每于方中选用熟地黄、山茱萸诸药，原因即在于此。另外，缓解期肺脾肾俱虚，只不过是以肾虚最为关键罢了。温肾壮阳固然重要，益气健脾补肺亦不可少。近年来，各地多次报道黄芪、太子参等药对调整机体免疫功能有良好作用，尤其是黄芪一味，大量用之，药专力宏，疗效肯定，且无毒副作用。脾气充足，化生卫气，即可增强抗病能力，减少感冒发生，从而减少哮喘的复发。补后天即所以补先天，自然有利于提高本病的防治效果。

对于部分激素依赖型患者，由于大都表现为肾中阴阳两虚，故宜阴阳双补，用六味地黄丸为主，加用补骨脂、淫羊藿、黄芪等味。如能坚持服药，可逐渐撤除激素。

（3）控制哮喘的反复发作，除了上述药物之外，柯教授还强调：①做到防早、防小（指幼年阶段一有此病，即应及时综合防治）；②过敏患者应尽可能找出致敏源，避免再次接触。如儿童易对蛋类、牛奶、鱼虾等产生过敏，当少食或禁食之；对药物、天花粉、油漆、涂料、工业粉尘等易过敏者，应尽可能减少接触；③及时治疗过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、慢性咽炎等病，以消除可能引起哮喘发作的隐性病灶；④平时应注意加强体育锻炼，消除有害气体、烟雾的刺激，及时防治上呼吸道感染。只有这样，才有可能有效地控制本病的反复发作。