任务二 手术后病人的护理
病人从手术结束回到病房直至出院这一阶段的护理称为手术后护理。这一阶段护理的重点是密切观察病情，尽可能减轻病人的痛苦和不适，预防并发症的发生，促进病人尽快全面康复。
【护理评估】
（一）手术情况
了解麻醉和手术方式、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，引流管的安放部位、名称及作用等。
（二）身体状况
1．生命体征
（1）呼吸：注意呼吸频率、节律和深浅度，呼吸道是否畅通，有无胸闷、呼吸困难、烦躁、发绀等缺氧表现。
（2）体温：手术后由于机体对创伤的反应，以及组织损伤后分解产物、渗血或渗液的吸收等，可致病人体温升高至38℃左右，2～3d内可恢复正常，即所谓“吸收热”或“外科热”。若体温升高幅度过大、发热持续不退、体温恢复或接近正常后再度发热，则应寻找原因。一般术后24h内，每4h测体温1次，以后根据病情延长测量间隔时间。
（3）血压和脉搏：监测血压的变化，脉搏的频率、强弱及节律性；评估皮肤颜色及温度，观察病人肢端血液循环情况。
2．麻醉恢复情况 评估病人的神志、呼吸和循环功能，肢体的运动、感觉功能和皮肤色泽等，综合判断麻醉后病人是否苏醒及苏醒程度。
3．营养状况 由于手术对机体的创伤和疾病的消耗，会造成病人水或电解质平衡、酸碱平衡和营养代谢的紊乱，因此，术后要重点注意病人营养的摄入量是否能满足机体的需要，以及水与电解质的平衡情况。
4．切口及引流情况 观察有无敷料脱落、切口有无出血及分泌物，若敷料渗湿时要注意其颜色及渗血、渗液的量，有无切口感染，观察切口有无发红、肿胀、压痛、渗液等现象；观察引流是否通畅、有效，评估引流的性质、颜色和量。
5．其他生理状态 了解排泄是否正常，有无腹泻或便秘，排尿是否正常；皮肤的完整性是否受损，有无皮肤受压等现象；判断病人的自理能力，以便在手术后不同时期制订合适的护理计划。
（三）心理、社会状况
由于麻醉和手术期的安全度过，病人在心理上会有一定程度的解脱感，多数能消除手术引起的焦虑、恐惧，但又会有新的心理变化，如担忧手术的结果、病变的性质和疾病的预后等。手术顺利的病人，会表现出积极的情绪反应，对术后康复充满信心，积极配合治疗和护理。术中无法切除病灶的病人，则会表现出焦虑和忧郁。
【护理诊断】
（1）清理呼吸道无效：与痰液黏稠、因切口疼痛不能有效咳嗽有关。
（2）体液不足：与术后出血、失液或术后禁食、呕吐、引流等有关。
（3）营养失调（低于机体需要量）：与禁食、手术应激反应有关。
（4）不舒适：与术后疼痛、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、呃逆有关。
（5）焦虑：与对手术治疗及术后正常反应认识不足有关。
（6）潜在并发症：出血、切口感染或裂开、肺不张与肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等。
（7）有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床、活动受限等有关。
（8）知识缺乏：缺乏术后饮食、活动等有关知识，以及术后康复知识。
【护理目标】
（1）病人呼吸道保持通畅，气体交换状态得到改善。
（2）体液代谢及营养维持正常。
（3）焦虑心理消除。
（4）各种不舒适感减轻或消除。
（5）伤后并发症得到预防或及时处理。
（6）掌握恢复期的康复要点。
【护理措施】
（一）严密观察生命体征
根据手术大小，定时监测呼吸、体温、血压和脉搏。
1．呼吸 呼吸随体温升高而加快，有时可因胸带、腹带包扎过紧而受影响，若术后病人出现呼吸困难或急促，应先检查胸带、腹带的松紧度，适当调整，但仍应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征的发生。
2．体温 术后3d内，每4h测体温1次，体温正常后改为1d2次。
3．血压和脉搏 中、小手术后每小时测血压和脉搏1次，直至平稳；大手术后或有内出血倾向者，必要时可每15～30min测血压和脉搏1次，待病情稳定后改为每1～2h1次，并做好记录。根据病情调整输液速度及量，病人坐起、站立时应缓慢，以免体位突然变动而引起体位性低血压。
（二）心理护理
由于麻醉和手术期的安全度过，病人术后会在心理上产生解脱感，多数病人在术后能消除手术引起的恐惧、焦虑，但部分病人仍存在心理障碍，如有的病人对正常术后反应认识不足，长时间不敢翻身、活动，不敢咳嗽，不敢进食，认为手术会造成残疾，对术后恢复缺乏信心。身体不适、切口疼痛和生活不能自理也会增加新的焦虑。因此，针对病人的不良心理状态，应根据病人社会背景、个性以及手术类型不同，对每个病人提供个体化的心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强病人战胜疾病的信心。要求医护人员经常访视病人、给予病人术后健康指导等。
（三）保持呼吸道通畅
（1）麻醉清醒后应鼓励和督促病人每小时做深呼吸运动5～10次，并有效咳嗽1次，以促进排痰和肺扩张。必要时每2～3h协助翻身、拍背1次。
（2）痰液黏稠病人可用超声雾化吸入，每日2～3次，每次15～20min，超声雾化可使痰液稀薄，易咳出。
（3）呼吸道分泌物较多且体弱不能有效咳嗽或昏迷者，应给予吸痰，必要时可采用纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
【课堂互动】
手术后病人的体位是依据什么安置的？为什么要采取这些体位？
（4）吸氧：根据病情适当给氧，以提高动脉血氧分压。
（四）病人的搬运及卧位
1．搬运 一般的中、小手术病人，术后直接送回病室。全麻或大手术病人，术后应送入麻醉恢复室或重症监护病房。搬运病人时要平稳，尽量减少振动。要保证安全，注意不要压迫手术部位，保护静脉输液管道及各种引流管。
2．手术后卧位
（1）先根据麻醉方法安置体位：全麻未清醒病人取去枕平卧位，头偏向一侧或取侧卧位，便于口腔分泌物或呕吐物流出，以防止误吸导致病人窒息或吸入性肺炎；蛛网膜下腔麻醉病人应去枕平卧6～8h，以防止腰麻后头痛；硬膜外麻醉病人应平卧4～6h，直至血压平稳。
（2）待麻醉反应消失后，可根据手术部位及治疗要求调整体位：颅脑手术后，病人清醒无休克者，取头高脚低斜坡卧位，即抬高床头15～30cm，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。骨科手术后病人应平卧于硬板床，以免形成畸形。颈部、胸部、腹部手术病人一般应取半卧位。术后病人取半卧位不仅有利于血液循环，改善呼吸，增加肺潮气量，降低腹部张力，减轻切口疼痛，使病人感觉舒适，而且还有利于腹腔渗血、渗液流注盆腔，避免形成膈下脓肿。
（五）饮食和输液
【课堂互动】
腹部手术后病人开始进食的指征是什么？
1．非腹部手术 根据手术大小、麻醉方式和病人的反应来决定开始进食的时间。局麻和小手术病人，术后不会出现或者很少出现全身性反应，术后即可进食；蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉者，术后6h即可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。
2．腹部手术 一般在术后24～48h禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，第5～6天开始进半流质饮食，一般在第7～9天可改为软食或普食。进食早期，应避免服用牛奶、薯类和糖类等胀气食物。禁食期间，须从静脉补充水、电解质及营养物质。开始进食时，应鼓励病人进食高蛋白质、高热量、高维生素类饮食。
（六）鼓励早期活动
手术后的病人，原则上应鼓励早期活动，以促进机体各功能的恢复。术后早期活动的好处如下：有利于增加肺通气量，减少肺部并发症的发生；促进全身血液循环，防止深静脉血栓的形成；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀，预防便秘；促进排尿功能恢复，预防或解除尿潴留。具体活动方式可根据病人的耐受程度逐步增加活动量，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及有特殊固定、制动要求的手术后病人，则不应强调早期活动。
【课堂互动】
为什么要鼓励病人早期活动？具体如何活动？
（七）切口护理
手术后应注意观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落以及切口有无感染等情况。若切口有渗血、渗液、敷料脱落或被大小便污染，应及时更换敷料，保持手术区敷料的清洁和干燥，以防切口感染。应维持切口良好的血液循环，若切口疼痛明显，有红肿、渗液多时，应及时通知医生，采取理疗、抗感染、换药等早期处理。
（八）引流管护理
手术后为了达到排出渗出物、观察有无出血、预防感染和减少吻合口张力等目的，常放置各种引流物，如胸腔引流管、腹腔引流管或引流条等。
各类引流管护理要点如下：①妥善固定引流管，防止移位或脱落；②保持引流通畅，引流管切勿扭曲、压迫、阻塞，如有阻塞应以无菌等渗盐水缓慢冲洗；③观察记录引流液的量、性状和颜色，如有异常及时与医生联系处理；④注意进行无菌操作，每天更换连接管及引流瓶1次；⑤掌握各类引流管的拔管指征、时间和方法。
（九）手术后常见不适的护理
1．切口疼痛 麻醉作用消失后，病人即开始感觉切口疼痛，24h内疼痛最剧烈，2～3d后疼痛会逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需要警惕有切口感染的可能。疼痛增加了病人的痛苦，影响休息、睡眠甚至身体器官的生理功能，不利于病人的恢复。因此，护士要评估切口疼痛的原因、部位、性质和强度等，向病人介绍术后疼痛的规律，消除病人对疼痛的恐惧；安置舒适的体位，指导或协助病人在翻身、深呼吸及咳嗽时，手放在切口两侧并向切口方向按压，减少因切口张力增加或振动引起的疼痛；分散病人的注意力，降低机体对疼痛的感受性，如有节奏的深呼吸、听广播、听音乐、看书、与人交谈等；必要时可遵医嘱给予镇静剂、止痛剂，同时还可根据手术情况选用病人自控镇痛（PCA）等方法。对于由切口血肿、感染或脓肿形成所引起的切口疼痛则应积极处理原发病灶。
2．恶心、呕吐 术后恶心、呕吐常见的原因是麻醉反应，麻醉作用消失后症状即可停止。如恶心、呕吐持续不止，应查明原因，保持安静、舒适和空气新鲜的病室环境；稳定病人情绪，鼓励病人做深呼吸和吞咽动作，以抑制呕吐反射；协助病人取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质，并做好记录；可用镇静止吐药，如甲氧氯普胺（灭吐灵）、氯丙嗪等，疗效较好；也可针刺内关、足三里等穴位。
3．腹胀 腹部术后胃肠功能活动抑制，易发生腹胀。一般在肛门排气后，腹胀自行消退，可不做特殊处理。严重的腹胀可使膈肌抬高、下腔静脉受压，影响呼吸和循环功能，此外，由于局部张力增高，影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合，并加剧疼痛，因此，需及时处理。方法是鼓励病人进行床上活动或早期下床活动，促进胃肠功能恢复；指导病人禁食，以保证胃肠减压器有效的负压吸引，必要时行肛管排气；遵医嘱针灸（或针刺）足三里、天枢、气海等穴位，艾灸脐部，热敷及按摩腹部等；非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射。若术后数日仍未排气，伴严重腹胀、肠鸣音消失，可能为腹腔内炎症或其他原因所致肠麻痹；腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至有气过水音或金属音，应警惕机械性肠梗阻。
4．尿潴留 尿潴留多发生在腹部和肛门会阴手术后，尤其是老年病人。常见原因为全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉后，排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，尿潴留可引起病人不适及尿路感染，应及时采取有效措施解除。方法是安慰、鼓励病人，焦虑、紧张更会加重尿道括约肌痉挛，使排尿困难，因此，应稳定病人情绪，使其增加信心；若病情允许应协助病人坐于床缘或下床排尿；进行下腹部热敷、按摩、诱导排尿或肌内注射氨甲酰胆碱，促使其自行排尿；遵医嘱采用针灸、电兴奋治疗，以促进膀胱功能的恢复；采用以上措施无效时，行导尿术。
5．呃逆 呃逆通常于术后8～12h内发生，多由于膈神经受刺激所引起，一般多为暂时性。手术早期发生者，可采用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、针刺足三里等穴位、给予镇静安眠或解痉药物等措施进行治疗。对于胃潴留或胃扩张病人应插胃管进行胃肠减压。如检查未能发现明显原因，而一般措施无效时也可肌内注射哌甲酯，必要时封闭膈神经以解除病人痛苦。
（十）手术后并发症的预防及护理
手术后并发症可分为两类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃手术后的倾倒综合征，甲状腺切除术后的甲状腺危象，肠切除、肠吻合术后的肠瘘等。
1．术后出血 术后出血常见原因有：术中止血不彻底，创面渗血未完全控制；术后结扎线松脱；手术中痉挛而无出血表现的小动脉断端于术后舒张；凝血机制障碍等。手术后出血常于手术后24～48h内发生。切口出血可见敷料被血液湿透，甚至有血液持续流出。手术后体腔内出血，位置隐蔽，后果严重。有引流管者，可见血性引流液流出，但对于体腔内未放置引流管者，则为内出血表现，可做体腔穿刺检查等协助诊断。严重内出血可发生低血容量性休克，表现为烦躁不安、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少等。预防措施包括手术时严格止血，关闭切口前手术野没有任何出血点是预防术后出血的关键。术后应严密监测生命体征，观察切口敷料有无渗血，以及引流液颜色、量等情况，及时发现出血征象。如果为少量出血，仅切口敷料或引流管内有少量鲜血，可通过更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂止血。如果出血量大，术后短期内出现内出血或休克的表现时，除迅速加快输液、补血等治疗外，应立即报告医生，迅速做好再次手术的术前准备。
2．切口感染 切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。原因如下：手术操作无菌技术不严格，使切口污染；切口内积血、积液或遗有死腔、异物，使局部组织抵抗力降低；全身营养状况差或合并糖尿病、肥胖等导致机体抗感染能力下降。
感染常发生于术后3～5d。病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、脉搏加速、白细胞计数和中性粒细胞比例增高。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征。
预防切口感染的关键在于时刻严格遵守无菌技术，认真、仔细操作，防止手术残留死腔、出血，并应加强病人的营养护理，增强病人的抗感染能力和保持切口敷料的清洁、干燥，合理使用抗生素等。
切口感染早期采取局部热敷、理疗和使用有效抗生素等措施，使其不发展为脓肿。如已形成脓肿，则应拆除局部缝线，敞开切口，畅通引流，定时更换敷料，待创面清洁时，可行二期缝合，以缩短愈合时间。
3．切口裂开 切口裂开多发生在腹部大手术后和肢体临近关节部位的手术切口。引起切口裂开的主要原因如下：营养不良导致组织愈合能力差，如贫血、低蛋白血症或过度肥胖；切口缝合欠佳，如缝线不牢、打结不紧、组织对合差或打结过紧导致血液循环不良、腹膜撕裂等；切口感染；腹腔内压突然增高，常因剧烈咳嗽、严重腹胀、呕吐、大小便困难等所致。
切口裂开多发生于手术后7～10d或拆除皮肤缝线后24h以内。病人表现为在突然增加腹压时，如用力大小便、咳嗽、呕吐时，自觉切口疼痛和突然松开。完全裂开者切口处有大量淡红色液体流出，可见肠管或大网膜暴露；部分深层组织裂开而皮肤未裂开者，常不易发现。
对于年老体弱、营养不良、低蛋白血症易发生此并发症者，应采取以下预防措施：手术前加强营养支持；手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；在麻醉良好、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；切口外适当用腹带或胸带包扎；避免用力咳嗽，咳嗽时适当按压伤口并取平卧位，减轻因横膈突然大幅度下降所致的腹内压骤升；及时处理引起腹内压增加的因素，如腹胀、排便困难；预防切口感染等。
若切口完全裂开，可安慰病人卧床休息，立即用无菌生理盐水纱布覆盖，并用腹带包扎，立即通知医生送手术室再行缝合处理。如有内脏脱出，切勿在床上将内脏回纳，以免造成腹腔感染。如果是皮肤、皮下组织部分裂开者，用蝶形胶布固定，腹带加压包扎。
4．肺不张与肺部感染 肺不张与肺部感染多发生于胸腹部大手术后，尤其是老年病人，有长期吸烟史者和急性、慢性呼吸道感染者更易发生。因麻醉的刺激使气管和支气管分泌物增多，或术后疼痛、胸腹部绷带包扎过紧等限制了病人的咳嗽和深呼吸，使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内不能排出，堵塞支气管，导致肺不张与肺部感染。更应重视的原因是病人的呼吸恒定于潮气量通气，使功能性气体交换面积减少、丢失，从而导致肺弹性回缩差、肺活量降低，最终导致肺不张。肺不张不仅使该侧呼吸音降低或消失，而且气体在肺泡的交换量少，病人出现呼吸困难、缺氧等表现，更因分泌物在支气管、肺泡内积聚，引起感染，导致肺炎，如未及时处理，还可以发展为肺脓肿或脓胸。
临床表现为病人咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加快、发绀、发热；肺部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱或消失；血常规检查，白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血气分析可见血二氧化碳分压升高；胸部X线检查发现肺不张征象可明确诊断。
预防措施：术前锻炼深呼吸；有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物；术前积极治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；全麻手术拔管前应吸净支气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰或给予药物化痰，以利于支气管内分泌物的排出；胸带、腹带包扎松紧度适宜，以避免限制呼吸的固定或绑扎；注意口腔卫生；注意保暖，防止呼吸道感染。
一旦发生肺不张，首先应该鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，并协助病人翻身、拍击背部，将阻塞的痰栓排出，尽快解除支气管堵塞，使肺不张的肺泡重新膨胀。对咳嗽无力或不敢用力咳嗽的病人，可用手指在胸骨切迹上方刺激气管，促使病人咳嗽，还可用导管插入气管，激发咳嗽或抽吸痰液。对术后怕切口疼痛的病人，可用双手按压病人肋隙部或切口两侧，限制胸部或腹部活动的幅度，请病人先深吸一口气，再用力咳嗽，并做间断深呼吸。痰液黏稠不易咳出者，可用糜蛋白酶、抗生素做超声雾化吸入，每日2～3次，既有利于痰液排出，又可提高静脉血氧浓度。如痰量持续增多，可做支气管镜吸痰，必要时做气管切开，更便于痰液抽吸。为防止肺炎的发生，应同时全身使用有效的抗生素。
5．尿路感染 尿潴留和留置导尿管是术后并发尿路感染的主要原因，感染可起自膀胱，上行感染可引起肾盂肾炎。
急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时排尿困难，一般无全身症状。尿液检查有较多的红细胞、脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性病人，主要表现为畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛。血常规检查见红细胞、脓细胞。诊断最好做中段尿镜检查和培养，尿镜检查可以发现大量白细胞和细菌，培养可以明确菌种，大多数是革兰染色呈阴性的肠源性细菌。如培养为阳性，应做药物敏感试验，以便选择有效的抗生素。
尿路感染的预防是早期及时处理尿潴留，留置导尿管者做好导尿管护理。
对尿路感染的具体治疗包括：应用有效抗生素，可根据药敏试验选择用药；鼓励病人多饮水，使每天尿量保持在1500mL以上，保持排尿通畅，起到内冲洗作用；尿潴留量超过500 mL时，应放置导尿管持续引流，并做好导尿管护理。
6．深静脉血栓形成 多发生于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。由于卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；或脱水使血液浓缩；如血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物，造成血管内膜损伤则更易发生深静脉血栓。
深静脉血栓形成以下肢多见，起初病人常感觉腓肠肌疼痛和紧束，继而出现下肢凹陷性水肿；有时先出现下肢静脉发红、变硬且有明显触痛。检查除发现患肢有凹陷性水肿外，沿深静脉行径可见皮肤发红、肿胀，局部有触痛，并可有扪及索状变硬的静脉，常伴体温升高。
为预防术后血栓性静脉炎的发生，病人在手术后应早期离床活动。双下肢多做屈伸活动，以加速静脉回流，防止血栓形成。对血液处于高凝状态的病人，可口服小剂量阿司匹林或复方丹参片等，以预防深静脉血栓形成。
一旦发生血栓性静脉炎应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷，局部严禁按摩，以防血栓脱落导致肺栓塞；遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。
【护理评价】
（1）病人呼吸道是否保持通畅。
（2）体液平衡是否得到维持，生命体征是否平稳。
（3）不舒适感是否得到有效缓解。
（4）心态是否平静，恐惧是否消除。
（5）伤后并发症是否得到预防或及时处理。
（6）是否知道康复期可能出现的问题及注意事项。
【健康教育】
（1）指导病人自我护理、自我保健，避免疾病的诱发因素，防止疾病复发。
（2）教会病人自我调节、自我控制，以保持良好的心态、乐观的情绪。
（3）指导病人出院后继续治疗的方法及注意事项，以便取得病人的配合。
（4）帮助病人建立良好的饮食习惯，教育病人遵守有关要求或医护方案。
（5）指导病人掌握康复锻炼的方法，提高病人生活自理能力。
（6）按照医生出院给药医嘱，教给病人合理用药知识。
（7）告诉病人出院后可能仍存在哪些症状，会遇到哪些情况，应怎样处理。
（8）告之病人复诊时间，遇到哪些情况须立即返院检查。
能力检测
1．名词解释
围手术期护理、手术前护理、手术后护理、吸收热。
2．简答题
（1）简述手术前呼吸道和胃肠道的准备措施。
（2）手术后病人舒适状态的改变有哪些？
（3）手术后的并发症有哪些？
（4）以胃肠道手术为例，说明如何进行术前准备？术后如何护理？
（张 婷）
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