肛管直肠狭窄

10　肛管直肠狭窄

【诊病要点】　肛管直肠狭窄系指肛管直肠腔道变窄，粪便通过困难，引起肛门疼痛、坠胀、腹胀等症状。诊病当先辨病因，如由慢性炎症引起的粘连和瘢痕、因损伤引起的瘢痕挛缩、由肿瘤引起的腔道狭窄、先天性畸形等，然后可通过肛内指检、钡灌肠X线摄片、病理检查等确诊。治疗时当以缓解患者痛苦为先。

【辨证思路】　肛管直肠狭窄治疗时首先分清狭窄的部位和程度。根据发生部位的不同，可分为肛管狭窄和直肠狭窄。

肛管狭窄可分为两度：

Ⅰ度：肛管口径在1．5～2cm，解干便时肛门疼痛，便条变细，排便时间较前延长。

Ⅱ度：肛管口径在1．5cm以下，需服泻药才能解出粪便。

直肠狭窄：指直肠腔小于1．5cm，患者有排便困难，肛门坠胀，甚至可有腹痛腹胀、食欲不振等症状。本病的发生原因主要有慢性炎症引起的粘连和瘢痕，因损伤引起的瘢痕挛缩，由肿瘤引起的腔道狭窄，先天性畸形等。通过肛内指检、钡灌肠X线摄片、病理检查等即可确诊。

由肿瘤及先天性畸形引起的狭窄不在本章内讨论。

【治则治法】　对于Ⅰ度肛门狭窄可通过服用中药以促进瘢痕软化，调理大便，或外用坐浴等方法，使大便能通过狭窄部位；对于小手指通过困难的Ⅱ度肛门狭窄，要进行手术治疗。

【处方用药】

一、分型证治

对于Ⅰ度肛管狭窄可有一定的效果。可选用活血化瘀类及理气、软坚类中药，以促进瘢痕软化、粘连松解。

1．气滞血瘀

症见大便困难，便条变细，肛门有紧缩感，伴有腹胀、肛门胀痛，舌淡苔薄白，脉弦。宜行气化瘀。常用药：木香、厚朴、乌药、桃仁、红花、芒硝、莱菔子、赤芍、乳香、没药。

2．瘀血阻滞

症见排便困难，肛门疼痛，痛如针刺，肛门紧缩，舌紫暗，脉涩。宜活血化瘀，软坚散结。常用药：赤芍、当归尾、乌药、川楝子、皂刺、穿山甲、枳壳、三棱、莪术。

二、扩肛疗法

扩肛疗法适用于Ⅰ度肛管狭窄。

1．指扩法

医者戴手套，手指涂上石蜡油，以两食指伸入肛内，轻柔地向四周按压，每次2～3分钟，每天1～2次，持续2～3周。应注意操作不可粗暴，以免造成直肠肛管组织撕裂。

2．器械扩肛法

采用扩肛器，涂上石蜡油，伸入肛内，缓慢地扩张肛管，每天1次，连续2～3周，然后改为每周1次。注意应根据肛管直径选择适宜的器械，遵循直径由小到大的原则逐渐将肛管扩大。

三、手术治疗

1．放射状切口瘢痕松解术

（1）适应证：Ⅰ度肛管狭窄。

（2）操作方法：术前常规准备，包括备皮、清洁灌肠。鞍麻或局麻，患者取侧卧位或截石位。将瘢痕分段作1～4个放射切口，松解瘢痕，减轻或消除狭窄。瘢痕中部切口可适当延长，切断部分内括约肌和外括约肌皮下部，使肛管松弛，以可放入2～3手指为度。如瘢痕位于肛管上部，应以切断瘢痕为度，不能伤及深部肌肉。

2．肛门后正中切开术

（1）适应证：Ⅰ、Ⅱ度肛管狭窄。

（2）操作方法：常规消毒，患者取右侧卧位，局麻。在肛门后正中作一切口，上至狭窄的上缘，下至肛缘外2～3cm，深度达到外括约肌浅层。切除部分瘢痕，使创面呈“V”形敞开。伤口外用复方珠黄散或止血海绵，覆盖凡士林纱条，敷料固定。术后48小时如解成形大便，亦可起辅助扩肛作用。

3．挂线疗法

（1）适应证：Ⅱ度肛管狭窄合并有直肠下段狭窄。

（2）操作方法：常规消毒，患者取侧卧位，局麻。在肛管直肠狭窄部下缘作一切口，用血管钳伸入狭窄部下方，从上缘穿出，挂置橡皮筋。如有两处以上狭窄，可一次挂线、分次紧线。紧线一般宜缩短橡皮线0．5cm（自然状态）。

4．肛门Y－V成形术

（1）适应证：瘢痕是环状或半环状的Ⅱ度肛管狭窄。

（2）操作方法：鞍麻，患者取截石位。在肛管前方正中和后方正中各作一切口，达肛管内。在肛外再作两个切口，成为“Y”形。切开皮肤、皮下组织，游离皮片，将皮片尖部推入肛管，缝合于肛管切口的上缘，然后缝合其他切口，使“Y”形切口变为“V”形，使肛管扩大。

5．V－Y带蒂皮瓣肛门成形术

（1）适应证：Ⅱ度肛管狭窄，狭窄呈管状。

（2）操作方法：术前三天进流质饮食，服肠道抗菌药物（如磺胺类、氨基苷类等）。手术当日早晨清洁灌肠。患者取截石位，鞍麻。在肛管前后正中线切开瘢痕，上至正常的直肠黏膜，下至肛门皮肤，并向切口两侧彻底清除瘢痕组织。扩肛，使肛门舒张，便可容两指。潜行游离直肠下端黏膜并彻底止血。在肛门两侧，各作2～3个联合“V”形切口，切至皮下组织，尖端向外，皮瓣最大宽度为3～5cm，潜行游离皮瓣四周0．5～1cm，皮瓣蒂部不应过小，以防供血障碍，将皮瓣内缘与直肠下端黏膜缝合，然后缝合各切口，肛外的“V”形皮瓣即滑向肛管成为新的肛管皮肤。术后控制大便3～4天，7天拆线，10天后开始扩肛，每周1～2次。

6．肛门C－V成形术

（1）适应证：肛管Ⅰ度狭窄。

（2）操作方法：术前常规准备，局麻或鞍麻，患者取截石位或侧卧位。根据肛管狭窄情况，在肛门一侧或两侧作“C”形切开，在“C”形切口的近肛管端延续作一切口达肛管内，游离“C”形皮片，推入肛管内，缝合于肛管切口上缘，这样“C”形切口成为“V”形，扩大了肛管。

7．对偶三角皮瓣修补术

（1）适应证：肛管Ⅰ度狭窄（条状瘢痕挛缩）。

（2）操作方法：以挛缩线为轴，在轴的两端各作一臂，与轴呈60°左右的夹角为宜，切开后即形成两个三角形皮瓣。将皮瓣移位，覆盖于瘢痕挛缩部位（瘢痕组织先予切除），缝合后，即可解除挛缩所致的狭窄。

8．直肠下段切开缝合术

（1）适应证：直肠下段狭窄。

（2）操作方法：术前三天进流质，服缓泻剂。术时患者取截石位，鞍麻。用分叶肛门镜显露直肠狭窄部，于狭窄后部作一纵切口并楔形切除部分瘢痕组织，解除其狭窄，但切口不要切透直肠壁。为防止出血，可先用血管钳将两侧分别钳夹，细线缝扎，然后切除中间瘢痕，游离切口上部肠黏膜1～2cm，再将黏膜拉下覆盖切口，与下缘切口之黏膜吻合。

9．直肠内瘢痕切除术

（1）适应证：直肠下端环行狭窄。

（2）操作方法：患者取截石位，鞍麻。用双叶肛门镜显露直肠下端的狭窄部位，于后中线作一切口，切开瘢痕，扩大肠腔，然后环行切除瘢痕，同时切除部分直肠环肌。每切除一段瘢痕组织，即将切口上下缘正常黏膜适当游离0．5～2cm，并对黏膜缘缝合。术后用一段肛管皮条外绕凡士林纱布，放置此处固定，大便时取出。切口愈合后，定期用扩肛器扩张，以防切口收缩。

10．直肠外切开术

（1）适应证：直肠狭窄。

（2）操作方法：患者取侧卧位或俯卧位，鞍麻。从尾骨至距肛门2．5cm处作一纵向切口（有时需切除尾骨或骶骨下段），切开直肠后部组织，露出直肠，分离直肠，将一金属扩张器由肛门插入直肠狭窄部，然后在直肠后壁作一纵向切口，切开狭窄部，切口宜经过狭窄部上下正常肠壁，再将金属扩张器取出，用橡胶管外裹凡士林纱布，从肛门插入至狭窄上方。将切口两侧向外牵拉，使纵切口变成横切口，并缝合。直肠黏膜用肠线或微乔线缝合，4号丝线缝合肌层，再将筋膜缝于切口之外，最后缝合皮肤切口，伤口放置引流条，24小时后取出。也可置硅胶管引流。

【独特疗法】　对于Ⅰ度肛管狭窄经保守治疗不能缓解者及Ⅱ度肛管狭窄者，丁老擅长用切开挂线法治疗肛门狭窄，利用橡皮筋的弹性，缓慢切割瘢痕组织或狭窄部分，在治疗肛管直肠狭窄的同时不至于因切除组织或肌肉过多而导致肛门失禁。

医　案

李某，女，43岁，干部。1999年3月13日就诊。以“排便困难四个月”为主诉。

初诊：患者四个月前因直肠癌住某院行Dixon术，术后排便不畅，便条变细，每次大便量少，日行4～5次，常大汗淋漓。曾行四次肛门部手术以缓解狭窄，并行器械扩肛，效果均不明显。舌淡，苔薄，脉涩。专科检查：肛门外观尚可，肛缘平整，未见明显肿物。肛门指诊：距肛门5cm处可及环形狭窄环，狭窄部分直径约0．5cm，退出指套无血染。诊断为肛门狭窄。患者曾行较大手术，元气受损，气血亏虚，推动粪便乏力，肛周血脉壅塞不畅，致直肠狭窄，排便困难。证属气滞血瘀，治以松解狭窄，调和气血。患者既往曾多次手术，效果均不佳，仅靠内治，恐难奏效。治拟行肛门狭窄挂线切开疗法。手术方法如下：

①患者鞍麻成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。

②洗必泰消毒肛管，进一步探查，距肛门5cm可及狭窄的环形吻合口，狭窄部分直径约0．5cm，符合术前诊断。于后正中偏右侧狭窄部下缘作一切口，用血管钳伸入狭窄部下方，从上缘穿出，挂置橡皮筋，并予以少量紧线。注意不可紧线过多，否则橡皮筋起不到慢性切割作用。

③查无明显出血，敷料覆盖，术毕。

复诊：患者行挂线疗法后，7天紧线一次，紧线两次后橡皮筋脱落，组织生长良好。橡皮筋脱落后，其排便调畅，排便时间缩短，无便血。另嘱其宜多食膳食纤维之品，保持大便调畅。并予以黄芪口服液，2支，3／日，口服。

按：本案系肠癌术后吻合口狭窄之典型案例，患者已经做过四次肛门部手术，手术后肛门功能或多或少会受影响，故再次手术一定要注意保护肛门功能，不可妄自切开，但因保守治疗又不能解决患者肛门狭窄问题，故采用橡皮筋挂线方法，利用橡皮筋的弹性作用缓慢切开狭窄部分，边切割边愈合，在治疗肛门狭窄的基础上保证肛门功能。

综　述

肛门直肠狭窄的病人，功能受损轻者可通过调理饮食及少量辅助药物来治疗，但病史较长、症状较重、患者痛苦程度较高的病人则以手术为首选。