直肠狭窄核磁影像结果

放射性肠炎（radiation enteritis）是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

【病因】

应用60Co、超高压X线外照射或Pa等内照射，在5周内照射量超过5000rad（拉德）时，约8%的患者发生放射性肠炎。引起肠道放射性损伤的最低照射量差异很大，主要与下列因素有关：①照射的强度和时间；②腹腔或盆腔内粘连固定的肠段易受放射性损伤；③子宫切除后直肠所受到的辐射量较子宫未切除者高，更易发生放射性直肠炎；④不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。由于宫颈和膀胱恶性肿瘤常进行放疗，且直肠前壁紧贴宫颈或膀胱，所以放射性直肠炎最多见，发病率可达10%～60%，回肠的远端接近盆腔器官，位置也较固定，易受到盆腔照射的损伤。

【临床表现】

1.早期症状 急性放射性结肠炎的临床症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数患者要等到照射30～40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的患者常合并贫血，部分患者还可伴有低热。放射性直肠炎的患者常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中，有25%～33%累及小肠。回肠黏膜受损时，由于胆酸重吸收减少，也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍，刷状缘的酶活力可下降，乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退，早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。

2.后期症状 在发生慢性放射性结直肠炎的患者中，约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的患者在数年，甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分患者同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官（包括盆腔器官）之间可形成瘘管。阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物，都提示有内瘘形成的可能。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。溃疡比狭窄、瘘管等病变出现得早。

偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分患者表现为大便失禁，这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。此外，还可在接受照射5年之后于照射野内出现另外的癌肿。

【临床分型】

1.结肠、直肠炎 常出现于照射后6～18个月。国内报道发病率为2.7%～20.1%，腹泻、便血、黏液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠膀胱瘘可出现气尿；直肠小肠瘘可见食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠襻缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为4度。Ⅰ度，可无或仅有轻微症状，肠黏膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度，大便频数，有血便或黏液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠黏膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度，直肠严重狭窄，需做结肠造口术。Ⅳ度，已伴有瘘管形成。有学者将放射性肠炎分为4型，即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性肠炎的并发症有结肠癌、直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡（多属于前壁，也有发生在后者）等。

2.小肠炎 小肠受到放射线严重损伤时患者出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。

【诊断】

患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时，诊断则很困难或几乎不可能，必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者，由于可能存在的精神或情绪因素，诊断亦相当困难，除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明，否则不能确诊。

钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状黏膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变。对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。

小肠吸收功能的测定：包括粪便脂肪测定、维生素B12及D-木糖吸收试验。

【辅助检查】

1.实验室检查 多有血象变化，如白细胞和血小板的减少。

2.直肠指检 在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚、变硬，指套有血染。后期患者可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。

3.影像学检查

（1）X线检查：在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻。钡剂检查常显示黏膜水肿、肠襻扩张和张力减退。在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观，并可使肠襻分开。钡剂灌肠检查，在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状。后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠襻分开。若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失。这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄。由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻。另外，结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等。

（2）结肠镜检查：放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血。在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。根据所见病变，放射性肠黏膜损伤分为4度。

Ⅰ度：无明显损伤，直肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合。

Ⅱ度：直肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。

Ⅲ度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。

Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。

做内镜检查时，务必十分细心，以免发生肠穿孔或出血。

（3）肠系膜动脉造影：小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。

（4）CT扫描：可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。

（5）放射性核素检查：测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能，测定大分子通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。

【治疗】

1.一般治疗 急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。

2.药物治疗

（1）收敛解痉：可用颠茄合剂、复方樟脑酊、石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml，每日1次，口服）。阿司匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。

（2）局部镇痛药和粪便软化剂：有显著里急后重和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉子油保留灌肠。用温液状石蜡保留灌肠或温水坐浴。

（3）激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠，特别是对里急后重者有效。

（4）骶前封闭疗法：0.5%的普鲁卡因40ml、维生素B6100mg、维生素B12100mg、α-糜蛋白酶2～5mg、链霉素0.5g，每隔5～7日封闭1次，治疗1～3次，可使疼痛明显减轻。

（5）止血：低位肠出血可在内镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点做“8”字缝合止血。但不能做烧灼止血。部位较高的出血点可用去甲肾上腺素4～6mg或去氧肾上腺素10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3min即可止血。大量难以控制的高位出血需行外科处理。

（6）抗感染：有继发性感染时，需用抗生素。

（7）α2巨球蛋白：国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。隔日肌内注射α2巨球蛋白6ml或每日肌内注射3ml，2个月为1个疗程。用药后黏膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。其原理可能是通过制血浆激肽释放酶，使之减少，从而减轻毛细血管渗出和疼痛。同时α2巨球蛋白可与多种蛋白水解酶结合抑制后者对肠壁的作用。

3.手术治疗 肠狭窄、梗阻、瘘管等后期病变多需外科手术治疗。远端结肠病变，可行横结肠造口术，以达到永久性或暂时性大便改道，其结果常较单纯切开远端结肠病变为好。一般结肠造口，需经6～12个月以上，等结肠功能恢复再关闭。